肾上腺疾病.ppt

肾 上 腺 疾 病一、肾上腺组织形态学（一）起源： 皮质：腔上皮细胞，中胚层 髓质：神经嵴细胞，外胚层（二）皮质：束状带与网状带无截然分界，在ACTH刺激后靠近束状带的网状细胞可转变成束状带细胞。（三）肾上腺皮质易发生结节，故肾上 腺发生“意外瘤”常见。（四）皮质与髓质无包膜分开，两者有 密切关系，去甲肾上腺素转变为肾 上腺素所需的苯乙醇胺甲基转移酶 的合成需要高浓度的皮质醇参与。（五）在髓质中合成去甲肾上腺素和肾 上腺素的细胞有所不同合成去甲肾上腺素细胞合成肾上腺素细胞数目较少较多胚胎发育在先在后颗粒较小，均匀分布丝致密，核周围无颗粒分布较大，分布不均匀PNMT无有（六）嗜铬细胞的分布：交感神经节、副交感神经节、腹主动脉分叉处（ Zuckerkandl 器 ，与肾上腺一样也能合成去甲肾上腺素和肾上腺素，神经节只合成去甲肾上腺素）约10%成人嗜铬细胞瘤为肾上腺以外的瘤。包括Zuckerkandl apparatus、肾门、肝门、肾上极或下极、肝及下腔静脉之间，靠近胰头、腹膜后、髂窝、髂血管处、卵巢内、膀胱内，肛门内、精索、颅内、腹腔神经节、颈总动脉体。（七）嗜铬细胞分泌的激素：除去甲肾上腺素和肾上腺素外还可分泌其他激素包括多巴胺、VIP、脑啡肽、-内啡肽、ACTH、血清素、降钙素、甲状旁腺激素相关肽、神经肽Y等，因此嗜铬细胞瘤临床表现不均一，可合并皮质醇增多症、高钙血症、低钾血症、低血糖和糖耐量异常，甚至糖尿病。九、肾上腺皮质激素合成通路P450c1711-去氧皮质醇皮质醇胆固醇孕烯醇酮P450sccDOC3HSD3HSDP450c214-雄烯二酮5异位酶17羟-孕烯醇酮17羟-孕酮P450c17异构酶孕酮P450c21P450c11皮质酮醛固酮P450c11P450c17脱氢异雄酮3HSD5异位酶P450c17雌酮17酮类固醇还原酶睾酮P450aro雌二醇P450aro八、肾上腺皮质功能调节中有关的非ACTH因子系 统机制和因子神经递质肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺血清素、乙酰胆碱等神经肽VIP、NPY、PACAP、ANP、血管加压素、肾上腺髓质素、CRH等生长因子TGF、IGF-1、EGF等细胞因子IL-1、3、6，干扰素，TNF，MIF血管内皮分子 内皮素、一氧化氮等二、肾上腺疾病（一）分类 有功能和无功能 先天性与后天性 增生与肿瘤 皮质、髓质或混合性（二）肾上腺皮质疾病1、增生（1）先天性：先天性肾上腺皮质增生（酶缺乏）（2）Cushings病：下丘脑性、垂体ACTH瘤、 （3）异位ACTH综合征、异位CRH综合征、（4）结节性皮质增生，色素性小结节性肾上腺皮质增生、大结节性肾上腺皮质增生、GIP依赖性结节性肾上腺皮质增生及其他细胞表面受体异常（包括VIP、IL-1、CA、LH、TSH）、特醛症2、肿瘤：皮质腺瘤、皮质癌、McCune-Albright综合征，MEN综合征（三）肾上腺髓质疾病1、肿瘤：嗜铬细胞瘤、癌、MEN-2A，MEN-2B。Von Hippel lindau瘤：嗜铬细胞瘤、中枢神经血管母细胞瘤、视网膜血管瘤增生、肾细胞癌。2、增生：双侧肾上腺髓质增生（四）无功能肾上腺肿瘤：意外瘤（五）假性皮质醇增多症：酒精引起的皮质醇增多症，医源性库欣综合征。皮质醇增多症 病病 因因ACTHACTH依赖性依赖性Cushing s 病病 ( 分泌分泌ACTH的垂体肿瘤的垂体肿瘤 ) 70%异位异位ACTH 或或 CRH 综合征综合征 15%原发性大结节性肾上腺增生原发性大结节性肾上腺增生非非ACTHACTH依赖性依赖性 10-15% 肾上腺腺瘤或腺癌肾上腺腺瘤或腺癌原发性色素性小结节性肾上腺病原发性色素性小结节性肾上腺病McCune-Albright 综合征综合征异常受体表达异常受体表达Cushing 综合征（综合征（GIP、IL-1）假性假性CushingCushings s综合征综合征 医源性医源性ACTH/ACTH/糖皮质激素过量糖皮质激素过量皮质醇增多症诊断诊断步骤：(1)是否为库欣综合征(2)库欣综合征的病因 筛查病人： 1.1.有多个典型症状、体征者，如：满月脸、水牛有多个典型症状、体征者，如：满月脸、水牛背、多血质、紫纹等背、多血质、紫纹等2.2.与年龄不相符的症状与年龄不相符的症状 ( (骨质疏松、高血压等骨质疏松、高血压等) )3.3.儿童身高较矮而体重增加儿童身高较矮而体重增加4.4.肾上腺意外瘤患者肾上腺意外瘤患者注意排查用药史和急性应激病史注意排查用药史和急性应激病史确诊库欣综合征确诊库欣综合征 Cushings 综合征患者综合征患者皮质醇分泌过量，失去昼夜节律，不受抑制皮质醇分泌过量，失去昼夜节律，不受抑制起始筛查：深夜唾液皮质醇测定起始筛查：深夜唾液皮质醇测定 24小时尿游离皮质醇测定小时尿游离皮质醇测定 1mgDXM过夜抑制试验过夜抑制试验 2mg,48h DXM抑制试验抑制试验确诊试验：午夜血浆皮质醇测定确诊试验：午夜血浆皮质醇测定 CRH-DXM联合试验联合试验病因诊断nACTH测定（外周血，岩下窦采血）测定（外周血，岩下窦采血）n大剂量大剂量DXM抑制试验，甲吡酮试验等抑制试验，甲吡酮试验等n影像学检查影像学检查 垂体垂体MRI 肾上腺肾上腺CT 碘化胆固醇扫描碘化胆固醇扫描 其他：其他：B超超 胸片胸片皮 质 醇 增 多 症 的 治 疗一、Cushings 病的治疗：1.1.首选经蝶窦垂体瘤手术。首选经蝶窦垂体瘤手术。 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后亚最适剂量维持治疗，直至ACTH分泌功能恢复2. 2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切另一侧次全切(90%)(90%)或全切。术后注意防治或全切。术后注意防治Nelson综综合征合征( (皮肤黏膜色素沉着、皮肤黏膜色素沉着、ACTHACTH升高、垂体瘤升高、垂体瘤, , 8%-29%) 8%-29%)。激素替代治疗。激素替代治疗3. 3. 垂体放疗：传统分次照射或立体定位放射手术垂体放疗：传统分次照射或立体定位放射手术4. 4. 垂体大腺瘤：开颅手术垂体大腺瘤：开颅手术5. 5. 药物治疗药物治疗 1)1)肾上腺靶向治疗肾上腺靶向治疗- -类固醇合成抑制剂：类固醇合成抑制剂： 甲吡酮，酮康唑，氨基导眠能，咪妥坦，依托咪酯甲吡酮，酮康唑，氨基导眠能，咪妥坦，依托咪酯 2)2)肿瘤靶向性治疗肿瘤靶向性治疗 生长抑素类似物生长抑素类似物Pasireotide(SOM230),sst5Pasireotide(SOM230),sst5选择性结合选择性结合以往的奥曲肽和以往的奥曲肽和lanreotidelanreotide是是sst2sst2选择性配体，无效。选择性配体，无效。 多巴胺受体增效剂多巴胺受体增效剂-cabergoline-cabergoline（选择性（选择性D2D2受体激动剂）有效，溴受体激动剂）有效，溴隐亭疗效有限。隐亭疗效有限。ACTHACTH腺瘤有腺瘤有75%75%表达多巴胺表达多巴胺D2D2受体。受体。 血清素抑制剂（赛庚啶），血清素抑制剂（赛庚啶），GABAGABA激动剂（丙戊酸钠）基本无效激动剂（丙戊酸钠）基本无效 3 3）糖皮质激素受体拮抗剂：）糖皮质激素受体拮抗剂：RU486RU486（米非司酮）（米非司酮）二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：手术治疗切除肿瘤手术治疗切除肿瘤n术后术后6 6至至1212个月为肾上腺皮质功能恢复期个月为肾上腺皮质功能恢复期n糖皮质激素替代治疗糖皮质激素替代治疗: : 亚最适剂量维持量亚最适剂量维持量, ,维持时间为维持时间为6-186-18个月个月三、不依赖三、不依赖ACTHACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗四、四、 异位异位ACTHACTH综合征：综合征： 治疗原发性肿瘤（手术）。不能根治者，药治疗原发性肿瘤（手术）。不能根治者，药物治疗，双侧肾上腺切除物治疗，双侧肾上腺切除，全身化疗，介入全身化疗，介入治疗，放疗等。治疗，放疗等。 药物包括皮质醇合成抑制剂，生长抑素类似药物包括皮质醇合成抑制剂，生长抑素类似物，糖皮质激素受体拮抗剂物，糖皮质激素受体拮抗剂 谢 谢 ！