肾上腺皮质激素应用.ppt

一、概一、概 况况1.肾上腺皮质激素（肾上腺皮质激素（adrenal cortical hormone）包括：）包括： 糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids，GCs） 盐皮质激素（盐皮质激素（mineralocorticoid） 雄激素（雄激素（androgen）2.肾上腺皮质激素的活性与结构密切相关肾上腺皮质激素的活性与结构密切相关基本结构基本结构 为甾核为甾核糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素盐皮质激素二、二、GCs的作用机制的作用机制1.受体介导受体介导-蛋白合成依赖途径蛋白合成依赖途径 GCs GR（glucocorticoid receptor）特异性结合）特异性结合 胞核内与胞核内与糖皮质激素反应元件糖皮质激素反应元件(glucocorticiod response elements，GRE）的）的DNA受体位点相结合受体位点相结合 调控调控GCs反反应基因的转录应基因的转录（ 抗炎基因、抗炎基因、 促炎基因）促炎基因） 复制出相关复制出相关特异性特异性 mRNA 进入胞浆进入胞浆 抗炎因子和具有抗炎活性抗炎因子和具有抗炎活性特殊蛋白质（特殊蛋白质（1-lipocortin、lipomodulin、macrocortin）表达表达 和和 促炎细胞因子合成促炎细胞因子合成 PLA2 释放释放 AA 炎性介质（炎性介质（LTs、PGs、TXA2） 皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白9090核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素 -1-1 - -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCSGCs的作用机制图的作用机制图（续（续-1）诱导具有溶解功能的溶解基诱导具有溶解功能的溶解基因产物；抑制生长所需的基因产物；抑制生长所需的基本基因产物本基因产物GCs的作用机制的作用机制（续（续-2）GCs主要作用机制是：主要作用机制是： GR介导的调控靶基因表达引起细胞功能改变。介导的调控靶基因表达引起细胞功能改变。2. 非非蛋白合成依赖途径蛋白合成依赖途径 大剂量使用时大剂量使用时 激活细胞内已合成的蛋白（激活细胞内已合成的蛋白（preformed protein） 阻滞细胞膜钙通道阻滞细胞膜钙通道 Ca2+ 内流内流 PLA2 直接的、非受体介导的细胞膜离子运动的作用直接的、非受体介导的细胞膜离子运动的作用三、三、 GCs 的生理作用的生理作用糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进 糖异生糖异生 血糖血糖 、糖耐量、糖耐量 、肝糖原、肝糖原 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度血浆氨基酸浓度 、 尿氮尿氮 负氮平衡负氮平衡脂肪代谢：两面作用脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布脂肪分解和脂肪组织特殊分布水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排Ca2+、P3+、 Ca2+ 的重吸收）的重吸收）四、四、 GCs 的药理作用的药理作用 1.1.抗炎作用抗炎作用感感染染或或非非感感染染因因素素激活激活趋化因子趋化因子刺激刺激 PMN 炎炎 症症 介介 质质 （急性）（急性）血管通透性增强血管通透性增强局部组织充血水肿局部组织充血水肿炎细胞侵润炎细胞侵润单核巨噬单核巨噬细胞系统细胞系统（慢性）（慢性）炎炎 症症 介介 质质 胶原物质增多胶原物质增多纤维组织增生纤维组织增生 组胺、组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16IL-8、生长因子、生长因子 阻断趋化阻断趋化因子、阻因子、阻断刺激断刺激降低黏附、降低黏附、稳定溶酶稳定溶酶体膜、阻体膜、阻断释放断释放阻断合成阻断合成抑制释放抑制释放降低活性降低活性抑制扩张、降抑制扩张、降低通透性、抑低通透性、抑制成纤维细胞、制成纤维细胞、减少胶原成分减少胶原成分 GCs 的药理作用的药理作用（续（续-1）2. 免疫抑制作用免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理 能力能力 抑制抑制 T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（ MIF、 MAF、NCF、ECF、IL-1、IL-2）的释放）的释放 抑制各种介质（抑制各种介质（LTS、PGS）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活 物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫-变态反应所致的损伤变态反应所致的损伤 可抑制抗体（主要为可抑制抗体（主要为IgG）的合成或促进抗体的溶解）的合成或促进抗体的溶解 可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免 疫反应疫反应3. 抗毒素和抗休克作用抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻 击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组 织溶酶对心肌抑制因子（织溶酶对心肌抑制因子（ MDF）的形成有关，可防止由）的形成有关，可防止由 MDF 所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍 减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原 的敏感性的敏感性 有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏 有直接增加收缩力的作用有直接增加收缩力的作用4. 对某些细胞的雕亡作用对某些细胞的雕亡作用 GCs 的药理作用的药理作用（续（续-2）1. 严格掌握适应症严格掌握适应症 在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前 病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗 法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的 危害性等危害性等 一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展 或严重致残的疾病或严重致残的疾病2. 避免产生副作用避免产生副作用 皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关皮质激素的副作用与剂量和疗程密切相关 成人强的松每日成人强的松每日7.5mmg 很少引起副作用，如很少引起副作用，如15mmg 其发其发 生率则增多生率则增多 一般用药一般用药2周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用 激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等 五、五、GCs应用的一般原则应用的一般原则OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021O616HOOHC=OCH2OH9O269OOHC=OCH2OHO9HOOHC=OCH2OHCH3F16OHOOHC=OCH2OHO9HOOHC=OCH2OHOHF16GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-1）3.了解临床应用的了解临床应用的 GCs 的药效学和药动学特点的药效学和药动学特点 常用常用 GCs 的结构特点的结构特点FFo-7-常用常用 GCs 药理学和药动学比较药理学和药动学比较GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-2）短效短效中效中效长效长效外用外用4. 个体化用药个体化用药 个体对个体对GCs代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状 腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂 量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长，量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长， 所需的剂量则相对较小所需的剂量则相对较小 抵抗抵抗GCs效应的二种机制效应的二种机制GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-3） GR 减少或缺乏减少或缺乏 脂皮质素自身抗体产生脂皮质素自身抗体产生GCs应用的一般原则应用的一般原则（续（续-4）5. 正确评价糖皮质激素的疗效正确评价糖皮质激素的疗效 GCs的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给 病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断 疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。6. 合理选药合理选药 有钠水潴留：强的松龙、甲强龙有钠水潴留：强的松龙、甲强龙 有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分 别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患 者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙）者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙） 合并脑水肿：合并脑水肿：DXM 间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙1.每日投药法每日投药法 一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用一般炎症和变态反应性疾病，当病情明显活跃时，一旦决定使用 GCs，首先使用强的松，首先使用强的松 1 2mg/kg d-1，分，分 3 次投药次投药 病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量病情一旦缓解，即应尽快逐渐减少剂量，如每日总量30mg，即，即 可改为每日一次顿服可改为每日一次顿服 如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量如病情仍属稳定，便可逐渐减少每日顿服的量 当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些当剂量减至（接近）能够维持缓解状态的最低剂量时，可加用些 辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠辅助性药物（非类固醇抗炎药物用于结缔组织性疾病，色甘酸钠 用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激用于支气管哮喘和雷公藤用于类风湿性关节炎等），往往可使激 素的减量更为顺利素的减量更为顺利 地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对地塞米松因其血浆半衰期长，即使每日投药一次，也可对 HPA 产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法产生抑制作用，故不宜用于每日晨间口服疗法六、六、GCs的给药剂量和方法的给药剂量和方法 2.隔日投药法隔日投药法 隔日投药法是指每隔日投药法是指每 48 小时给予一剂中效小时给予一剂中效GCs，使既能达到抑，使既能达到抑 制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的制疾病的活动性，又能避免毒副作用的目的 隔日投药的时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处隔日投药的时间为早晨，因此时内源性皮质激素的水平正处 于高峰，并通过负反馈机制抑制于高峰，并通过负反馈机制抑制 ACTH 分泌，故此时给予外分泌，故此时给予外 源性激素不至于对源性激素不至于对 ACTH 的正常分泌产生明显的影响。傍晚的正常分泌产生明显的影响。傍晚 内源性激素减少，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从内源性激素减少，同时患者血中外源性激素亦处于低值，从 而保证了体内而保证了体内 ACTH 的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产的正常分泌和次晨内源性皮质激素的产