家庭养老床位建设申请审批表.docx

家庭养老床位建设申请审批表建床地区：乡（镇）（村）社区老人姓名联系电话本人联系电话性别紧急联系人1姓名：联系电话：年龄（周岁）紧急联系人2姓名：联系电话：可支配月收入（元）身份证号户籍地赣州市_区（市、县）_街道社区申请资质（身份）（附相关证明材料）请床宅址申建住地地址：是否与户籍地属同一地区：口是/口否（在所选口内划寸）申请建床住宅情况房屋建筑面积（）平方米接受改造情况未接受过任何政府保障改造口已享受家庭适老化改造口已享受残疾人家庭无障碍改造口已享受家庭信息化建设产权人姓名产权人联系电话同住人姓名同住人联系电话申请人（代办人）确认本人自愿建设家庭养老床位，提供证明材料真实有效。同意并遵守政府相关补助规定，自愿接受必要的信息化建设和服务，履行相关协议（合同）申请人（代办人）签字：产权人确认本人作为房屋产权人，自愿接受相关机构对该住宅进行必要的适老化改造，履行改造协议（合同）。产权人签字：老年人能力评估结重度（长期卧床）重度（失智）中度失能轻度失能自理果（根据评估报告在对应项目下方划)居住地居民/村委符合/口不符合家庭养老床位申请资质。（在对应口内划J）经办人：公章员会受理年月0意见建床项目：口家庭适老化改造（已享受困难老年人家庭适老化改造或低收入残疾人家庭无障碍改造的，不再选取）口家庭信息化建设口政府购买居家养老服务（在对应口内划J）居住口同意/口不同意该老年人家庭养老床位建床申请。（在对应口内划/地乡选择不同意的，需说明理由）（镇不同意理由：、社经办人：区）公章审核年意见F日居住地县民政经办人：局审公章批意见年月日附件（县申请人户口簿申请人及代办人身份证养老服务口申请人申请资质证明材料（特困分散供养救助供养证、低保证等）中心口改造房屋房产证明留口老年人能力评估报告存）注：此表一式3份，居民委员会、乡（镇）、县养老服务中心各1份。