非公立医院病理学科现状及需求调查表.docx

非公立医院病理学科现状及需求调查表一、基本信息1、医院名称：;2、详细地址：;3、性质：（）综合性医院（）专科医院；4、等级：;5、基本数据：床位数（）;上年总收入（万元）；上年手术量（）;上年门诊量（）;6、特色临床科室或优势临床科室：7、临床对病理诊断服务的诉求（目前不能满足并迫切需要解决的）：二、病理诊断服务现状：8、病理诊断服务提供：i. （）医院病理科；ii. （）整体外送；iii. （）医院病理科+部分外送（选择8.2项时请填写第9项，其他请忽略）9、病理诊断服务全年业务收入请填写上一完整年度业务收入：总收入：（）;（选择8.1、8.3项时请填写第10、11、12项，其他请忽略）10、病理科基本情况：面积：（）医师：（）名其中：高级职称（）名，中级职称（）名，初级职称（）名，无职称（）名;技师：（）名其中：高级职称（）名，中级职称（）名，初级职称（）名，无职称（）名;11、病理科主要设备可以多选：组织脱水机（）;石蜡包埋机（）;石蜡切片挤（）;冰冻切片机（）;染色机（）;数字切片扫描仪（）;病理科信息管理软件系统（）;12、病理科全年业务数据请填写上一年度收入或支出：总收入：（）万元；总支出：（）万元；总收入：（）万元；13、病理诊断相关业务量没有量请填写01. 外检病理量例（）；ii.妇科细胞学I例(iii.术中冰冻例(iv.非妇科细胞学例(V.免疫组化项(Vi.分子诊断例(vii.HPV检测例(viii.疑难会诊例(4、填表人联系信息：姓名：（);部门：（);电话：（);中国非公立医疗机构协会病理学专业委员会机构信息登记表机构名称机构地址邮编座机传真机构性质口公立非公立：口民营口外资中外合资口混合制口上市公司口国有公司机构规模等级：床位数：机构类型综合医院专科医院口检验机构健康管理机构口企业其他法人代表手机号邮箱联系人手机号邮箱机构简介：（可另附页）机构推荐意见中国非公立医疗机构协会意见（印章）年月日（印章）年月日机构推荐代表信息登记表姓名性别民族昭）、出生年月身份证号片学历技术职称政治面貌所在机构职务机构关系执业注册机构多点执业机构专业联系电话电子信箱手机微信号其他社会职务本人主要简历、专业背景及主要业绩（可另附页）本人签名中国非公立医疗机构协会意见（印章）年月日