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2023从中美曰三国指南共识差异看胃食管反流病诊断与药物治疗（全文）作为一种临床常见病，胃食管反流病（GERD）在不同国家的定义略有差异。2022年中国胃食管反流病多学科诊疗共识确定GERD的定义是由胃十二指肠内容物反流至食管以及食管以外部位，引起的一系列临床综合征。2021年美国胃肠病学会（ACG）将GERD定义为胃十二指肠内容物反流进入食管导致的症状和/或并发症。日本消化病学学会（JSGE聘GERD定义为胃食管反流导致食管粘膜破裂或不适症状，或两者兼而有之的疾病。本文将主要从流行病学、诊断和抑酸治疗三方面探讨中美日三国指南共识的异同点。1、GERD的流行病学以至少每周1次的反流和/或烧心为标准,GERD在世界范围内的患病率为13.3%。一项meta分析显示我国社区人群GERD患病率约为7.69%,美国GERD患病率为18.1%-27.8%,日本GERD患病率2000-2010年达到13.1%1。其中，反流性食管炎（RE）在我国GERD患者中的检出率为21.3%,美国检出率约为10%-30%,日本检出率达41.4%。虽然我国GERD和RE患病率低于美国和日本，但患病率呈逐年递增趋势。2、GERD的诊断相同点:均建议由临床症状、内窥镜客观检查、反流监测和抗酸治疗反应相结合来诊断，而未提倡某种方法作为金标准。均推荐PPl试验性诊断差异点（具体如下表）：内镜检查：我国是上消化道肿瘤高发国家，且胃镜检查广泛开展，检查成本低，因此推荐初诊时行内镜检查；美国指南推荐吞咽困难或其他报警症状（体重减轻和胃肠道出血）以及具有多种巴雷特食管危险因素的患者将胃镜作为首次检查；日本指南并未区分内镜检查的时机。PPI试验治疗：中国共识建议应用PPI双倍剂量至少8周;美国共识也建议8周；日本PPI试验治疗尚未标准化,但提出P-CAB试验治疗可能比PPI更有效。反流监测诊断阈值：食管反流监测可提供反流的客观证据，以明确GERD诊断，而酸暴露时间（AET）是反流监测的关键参数，各国确定的AET标准并不一致。不同点中国日本状的患者初诊时均建议行内镜检查之前/之后进行内镜检查均可内镜检对所有具有反流症作为评估吞咽困难或在给予PPI其他报警症状以及具有多种巴雷特食管危险因素患者的首次检查以及抑酸治疗出现难治性GERD症状或PPI停药时GERD症状复发的再次检查PPl试验PPl药物双倍剂量至PPI药物饭前使用8尚未标准化治疗少8周，观察目标症周，未界定具体剂量状是否缓解50%以上为PPI试验阳性反流监AET>4.2%AET>6%NA测诊断阈值注：NA为指南共识未涉及相同点：均推荐抑酸药物为GERD的一线治疗药物，PPI为主要抑酸药物。不同点：药物可及性：除PPI外，中国和日本指南共识均推荐钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）为一线药物，但美国指南仅推荐PPI,主要基于P-CAB已在中国和日本获批RE适应症，而美国尚未获批。P-CAB类药物如凯普拉生通过竞争性阻断H÷K÷-ATP酶钾离子结合位点，特异性地抑制H÷K÷-ATP酶活性。与PPI相比，凯普拉生具有更强和更持久的抑酸作用，且不受PH限制，可为酸相关疾病患者提供新选择。我国一项多中心的III期临床研究也证实，与PPI相比,凯普拉生8周黏膜愈合率更高，达99.1%（PPS分析集）。GERD分类推荐：中国共识对GERD的初始或维持治疗均推荐PPI或P-CAB,强调P-CAB作为一种新型抑酸剂，可与PPI相互替代,并填补彼此治疗的某些不足；美国指南均推荐PPI；日本指南对不同级别RE和NERD进行了分类推荐。这种差异性与P-CAB强效抑酸可为重度RE带来更多临床获益有关,凯普拉生在HI期试验中也显示了在LA分级为C/D级人群中高效改善黏膜愈合的优势粘膜愈合率高达95%PPS分析集）与PPl差值达11.2%,有优于PPI的趋势。难治性GERD1 ）定义：3个国家对难治性GERD定义具有差异性。2 ）治疗：中国共识强调优化PPI的使用或更换P-CAB;而美国指南仅推荐优化PPI治疗；日本指南对PPI和P-CAB难治性GERD分别进行了推荐。难治性GERD与未充分控制的胃酸有关，也可能是非胃酸因素所致，需要进行鉴别诊断。P-CAB的抑酸疗效比PPI更强，凯普拉生作为一类新的P-CAB,在健康受试者连续给药7天后，20mg剂量组、40mg剂量组受试者中,24小时内pH>3的时间百分比分别为：99.6%.100.0%;pH>4的时间百分比分别为：983%.100.0%;pH>5的时间百分比分别为：97.4%、100.0%,有望满足该类患者的临床需求。中国美国日本不点药物PPI和P-CAB均获仅PPI获批PPI和P-CAB均获批可及性GERD分类推荐PPl或P-CAB是治疗GERD的首选药 物，单剂量治疗无 效可改用双倍剂 量，一种抑酸剂无 效可尝试换用另一 种用PPI而不是LA分级为A/B级RE的组胺2受体拮初始和维持治疗推荐PPl抗齐!J(H2RA)或P-CAB;对LA分级为线用药C/D级RE的初始和维持难治性G ERD 定义双倍剂量PPI治疗尽管标准剂量8周时症状仍反应不足或无效，或内 镜下反流性食管炎 仍持续存在PPI每日一次治疗8周后， 仍有客观的GERD证据PPl难治性定义为PPl标准剂量治疗8周反流性 食管炎或症状仍未充分 缓解，P-CAB难治性定 义为P-CAB治疗4-8周 后反流性食管炎或症状 仍未充分缓解难治首先需检查患者的优化PPl治疗，PPl标准剂量不足者改为服药依从性，优化剂量增加一倍 每日2次或每日1次P-ERDPPI的使用或更换或每天给药两CAB ;对标准PPl治疗无P-CAB次或切换到不应答者，可换用另一种P治疗推荐P-CAB;NERD的初始和维持治疗建议PPl或P-CAB可能都有效同PPIPI,或者添加促动力药或日本传统草药；对于P-CAB耐药的RE、双倍剂量PPl耐药的轻度RE或PPI耐药的NERD,建议确定检查症状与食管病理生理学或酸抑制状态之间的关系参考文献1 .中华胃食管反流病电子杂志,2022,9(01):1-70.2 .TheAmericanjournalofgastroenterologyvol.117,1(2022):27-56.3 .Journalofgastroenterologyvol.574 (2022):267-285.4.中第肖化杂志,2020,40(10):649-663.5、Journalofgastroenterologyvol.51,8(2016):751-67.6.Clinicalandtranslationalgastroenterologyvol.8,6e94.1Jun.20177.Europeanjournalofpharmacologyvol.810(2017):112-119.8.Alimentarypharmacology&therapeuticsvol.55,12(2022):1524-1533.9JiangsuCarepharPharmaceutical.Keverprazanhydrochloridetablets:ChineseprescribinginformationChinese.2023.
