2023成人体外心肺复苏（ECPR）专家共识更新（完整版）.docx

2023成人体外心肺复苏(ECPR)专家共识更新(完整版)静脉-动脉体外膜肺氧合(V-AECMO)在难治性心脏骤停中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队发表的成人体外心肺复苏专家共识中，系统阐述实施成人体外心肺复苏(ECPR)过程中的关键问题，大大推进了国内急诊ECPR技术的开展,更新共识对以前内容以补充。目前国内部分地区已经建成了区域性ECPR中心，且获得了良好的治疗效果。推荐意见1:(1)根据心脏骤停(CA)患者情况,ECPR可联合TTM.冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。(2)ECPR的适应症与应用时机目前尚无统一的ECPR适应症。由于可逆原因导致的CA患者，专业人员可尝试ECPR进行抢救。相较2018年成人体外心肺复苏专家共识,本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤(VT/VF)的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。缩短CA患者低流量时间有利于改善患者存活及神经功能预后。推荐意见2:初始心'律为VT/VF的CA患者更推荐使用ECPRo推荐意见3:院外心脏骤停(OHCA)患者CPR持续40min以内实施ECPRo对于年轻、有目击者、无终末期疾病且评估病因可逆的CA患者,在初始60min内,应当积极考虑ECPRo多学科团队协作(MDT)的组建与协调尤为重要。使用ECMO的科室涵盖了心脏外科、心血管内科、重症医学科、麻醉科、体外循环科、急诊科与呼吸科等多个科室，此种模式在临床实践中获得了良好效果，通常在CA现场第一目击者启动CPR后，在30min内可以完成ECMO的运转,有效地提高了抢救效率和ECMO后期脱机率。推荐意见4:ECPR医疗中心可根据本中心特点组建ECPR多学科团队，以提高ECPR的治疗效果。近年来,移动ECMO设备可允许更快速地实施ECPRo由于神经功能预后随着院外复苏时间延长而恶化，当低灌注时间成为关注的要点时，移动ECPR设备可以减少低灌注的时间。推荐意见5:(1)移动ECMO设备可应用于ECPR,以减少院外复苏低灌注时间。(2)ECMO置管技术超声能够在CA情况下快速识别动、静脉，为动、静脉导管的置入提供了精确、可靠的参考，超声引导下置管能够显著减少血管并发症。ECPR后即刻可在超声引导下进行股动脉插管，连接远端灌注管置入股浅动脉，可以减少肢体急性缺血损伤的发生率。用近红外光谱法可以实时监测插管肢体的血运，有助于缺血的早期诊断和恢复逆转。推荐意见6:移动的超声设备可广泛应用于ECMO股动脉置管，提高时间利用率及成功率。V-AECMO的管理在使用外周V-AECMO期间，逆行的动脉灌注会增加左室后负荷从而影响左心功能。主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoonpumpzIABP)能够增加舒张压，极大提高大脑中动脉的前向平均血流，增加冠状动脉血流灌注，同时能够!制氐V-AECMO的左心室负荷，在心源性休克的患者中IABP联合外周V-AECMO能够降低病死率并提高V-AECMO的脱机率。虽然部分ECPR的研究使用了V-AECMO和IABP的组合，但IABP对神经功能是否有保护作用尚不明确。容量优化管理在ECPR运行期间至关重要，一旦启动V-AECMO,就应当立即启动容量优化策略。通过使用肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)可以获得最佳的液体状态，V-AECMO联合RRT是CA患者的重要治疗手段。V-AECMO支持的患者若需要RRTz可直接将透析过滤器连至V-AECMO回路中，能够为CA患者提供高效的床旁支持治疗。在促进呼吸、循环系统恢复的同时，清除机体内毒素与多余水分,达到减轻心肺负担,促进各脏器功能恢复的目的,但也会增加感染、血栓形成和出血等并发症的风险O推荐意见7:V-AECMO患者如出现左心室后负荷明显增加，可选择使用IABPo推荐意见8:可使用RRT在ECMO运行期间优化容量管理。ECMO的撤机(1)撤除V-AECMO的决策需要一系列考量,包括患者临床症状、生命体征、血流动力学和影像学是否好转，同时需要尽可能解决CA的潜在病因。难治性VT/VF中严重冠状动脉疾病是大多数患者CA的病因。因此，心脏功能恢复通常是V-AECMO拔管的核心标准。具体撤机标准可参照2018版成人体外心肺复苏专家共识。可以采用降低流量、建立侧枝循环、泵控逆流试验等方法进行脱机试验。乳酸24mmolL或者乳酸16mmol/L且pH6.828可作为终止体外心肺复苏的一项指标。(2)ECPR的并发症除2018版成人体外心肺复苏专家共识所阐述ECPR的并发症外,南北综合征是外周V-AECMO治疗的特有并发症,影响重要脏器供氧，可导致脑缺血及心肌缺血。泵血栓形成是一个罕见但往往导致灾难事件的并发症，可能发生在泵头处,导致严重溶血、血流动力学支持失败和死亡。动脉侧回路的任何血栓都可能导致体循环和肺循环的栓塞事件。推荐意见9:(1)右上肢脉氧监测有助于早期发现南北综合征，调整呼吸机参数改善顺行血流的氧合可预防南北综合征。(2)ECPR患者的预后及其评估方法目前整体而言，ECPR可以提高CA患者的生存率和神经功能预后。然而，大多数患者会出现多器官功能衰竭，由此延长重症监护病房的住院时间。CA所致的多种严重疾病可导致ECPR患者的住院时间延长。而缺氧性脑损伤是住院期间ECPR患者的主要死亡原因。推荐意见10:整体而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神经功能预后;但影响ECPR预后的因素众多，可使用预后模型或多个预后因素对患者进行综合的预后评估。综上所述，ECPR技术迅速发展，适应证越来越广泛，在使用时，要严格排除禁忌证，对于有适应证的患者尽早启动ECPR,使用过程中严密观察是否出现并发症，准确评估脱机标准，把握撤机时机。ECPR技术对医护人员技术及团队合作提出了新的要求，相信随着技术的逐步成熟，制约ECPR技术发展的瓶颈会被逐渐突破，越来越多的CA患者可从中获益。来源：成人体外心肺复苏专家共识更新(2023版).中华急诊医学杂志,2023;32(3):298-304.