2023盐敏感性高血压管理的中国专家共识（完整版）.docx

2023盐敏感性高血压管理的中国专家共识（完整版）摘要盐是高血压重要的环境因素之一。高盐摄入增加心血管疾病风险，限盐已成为国内外高血压防控的重要措施。盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。该共识从临床实践出发，侧重介绍盐敏感性高血压的流行病学、病因、病理生理机制、临床特点及盐敏感性的判断标准，并对盐敏感性高血压的预防和治疗给出相关建议。盐是高血压重要的环境因素之一。盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。盐负荷后，盐敏感者血压升高明显，盐不敏感者/盐抵抗者血压升高不明显甚至下降1L限盐已成为国内外高血压防控的重要措施之一。我国有高盐饮食传统，为加强我国高血压防治，积极推广限盐理念，提高广大临床工作者对盐敏感性高血压的认知，中华医学会心血管病学分会高血压学组组织国内相关领域专家编写了本共识。本共识提出以下建议：（1）限盐是盐敏感性高血压防治的关键，也是一项经济有效、利国利民的人群防治策略；（2）补充钾离子、钙离子以及应用低钠替代盐是行之有效的措施；（3）临床实践中对盐敏感性高血压患者应积极采取限入促排的减盐措施。期待本共识的制定与推广能有效改进我国高血压患者的治疗及管理现状，减少心脑血管事件。流行病学我国是高钠盐饮食国家，盐敏感性高血压患病率高。观察性及干预性研究证实了钠盐是原发性高血压重要的环境因素，限盐可以降低心血管事件的发生风险。在生命的任何阶段限盐都能获益。一、盐敏感者的人群分布盐敏感，性受人种、民族和社会环境因素等影响。盐敏感者在美国非洲裔黑人、高龄人群及高血压患者中检出率较高1,2,在血压正常人群中检出率为15%42%不等,在高血压人群为28%74%,在我国北方血压正常人群、高血压人群则分别为28.57%和58%oGenSaIt研究对我国6省1906名农村受试者进行慢性盐负荷试验,发现有高达39%的受试者为盐敏感者女性特别是45岁以上踪敏感者多于男性3o同时根据GenSaIt、INTERSALT4和INTERMAP研究5数据综合评估推算，我国居民每日盐的平均摄入量为男性14.3g、女性12.3g,平均为13.3go、盐与同I血压及心血管病风险2600年前，黄帝内经中就有咸者，脉弦也'及多食咸，则脉凝泣而变色等描述。近百年来，流行病学、动物实验及临床研究证明了钠盐是原发性高血压重要的环境因素。20世纪70年代，继Dahl和Heine6成功培育出盐敏感大鼠之后，Luft等7和Kawasaki等8分别提出血压盐敏感性的概念。增加盐摄入，会在血压升高的同时造成器官损伤，如心脏肥大、血管重塑、肾损伤等9,10o盐敏感性被美国高血压学会确立为高血压早期损害标志。1.观察性研究Jntersalt多中心研究共纳入1。000多名来自32个国家和地区的2059岁受试者,证实钠摄入量每增加0.23g,收缩压增加0.9mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压增力口0.45mmHg4o陕西儿童高血压队列中盐敏感儿童的18年随访结果显示，盐敏感组18年后收缩压、舒张压水平及高血压患病率均显著大于盐不敏感组，提示盐敏感性是我国人群高血压发病的重要环境因素之一11对盐敏感者长达18和27年的随访结果表明，盐敏感的原发性高血压患者的心血管事件发生率及死亡率显著高于盐不敏感的高血压患者12z130盐摄入量与卒中事件相关，高盐组比低盐组卒中风险高23%14o在盐摄入量与卒中风险关系的研究中发现，当排除其他影响因素后，高盐与低盐饮食相比，出血性卒中风险比为3.62,缺血性卒中风险比2.80,证实了高盐摄入增加脑卒中风险。此外，肥胖者高盐摄入的卒中风险极高，而非肥胖者高盐摄入卒中风险相对低151在盐摄入与心血管疾病关系的荟萃分析中发现，高盐组比低盐组心血管事件风险增加17%14o24h尿钠排泄量每增加1g,心血管事件风险升高18%;钾排泄量每增加1g,心血管事件风险降低18%。提示补钾对降低血压、减少心血管事件风险可能有益15J602.干预性研究：盐对血压的影响可能在生命早期(婴幼儿及儿童阶段)更为明显。在生命的任何阶段限盐都能获益，甚至可能带来长期获益。一项荟萃分析表明，降低盐摄入量可以显著降低心血管事件风险达20%、减少总死亡风险5%7%171在一项美国的限盐干预试验（TOHPI、）中，3054岁高血压前期受试者被随机分为限盐组与对照组，采用尿钠排泄量反映盐摄入量，观察心血管事件（心肌梗死、脑卒中、心原性死亡或冠状动脉血运重建）风险的差别。分别随访15年、10年。将两组数据合并并经种族、年龄、性别校正后"艮盐组心血管事件发生风险比对照组低25%,进一步校正基线尿钠及体重后,风险降低可达30%18o2014年发布的TOHPIxH5年回顾性纵向分析证实将盐摄入量降低到1.52g仍能降低心血管事件风险，提示限盐与心血管事件风险降低存在连续的线性关系190盐敏感性高血压的病因和病理生理机制盐敏感性高血压的发生由遗传性或获得性因素所致。遗传性盐敏感者有确定的遗传缺陷和基因型。获得性因素包括增龄、胰岛素抵抗、糖皮质激素过量、早产儿及低出生体重等。盐敏感性高血压由多因素（肾脏机制、血管机制、中枢机制、胃肠道机制及胰岛素抵抗等）共同造成，是一种通过升压来降低盐负荷的病理生理状态。-S病因1.遗传因素：遗传性盐敏感者有确定的遗传缺陷和基因型。多年来，盐敏感性候选基因的筛选多集中在与钠离子的膜转运、钠代谢异常以及肾排钠障碍等有关的基因上，如肾脏上皮钠通道、氯离子通道Ka、钠/钙交换体、WNK缺乏赖氨酸蛋白激酶1、血清和糖皮质激素诱导蛋白激酶1、瞬时受体电位香草酸亚型1(transientreceptorpotentialvanilloid-1zTRPV1)以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystemzRAAS内皮型一氧化氮合酶/一氧化氮(endouthelialnitricoxidesynthase/nitricoxide,eNOS/NO)系统、交感神经系统组分、Apelin-APJ系统、激肽释放酶-激肽系统、多巴胺能系统等。迄今在啮齿动物模型中已发现有近百个基因与盐敏感有关20o目前尚缺乏公认的与人类盐敏感性高血压直接相关的致病基因证据21z22,23o2.获得性因素：获得性盐敏感性或盐敏感性高血压是血压调节机制在外部因素影响下发生紊乱，不能有效排出钠离子时的一种病理生理现象，可在诱发因素去除或病理生理机制被纠正后消失或减弱。肾脏结构和功能的损害可能是盐敏感性高血压发病的基础。有研究认为，早产儿及低出生体重儿由于肾脏发育缺陷，造成结构和功能异常，在生命后期，肾脏缺陷引起水钠潴留24o多数学者认为，后天肾脏微损伤造成的肾脏微观结构以及信号转导改变也可能是盐敏感性高血压的发病机制之一。此外，年龄增长、胰岛素抵抗及糖皮质激素过量等因素也可导致获得性盐敏感。临床上，血压的升高会进一步损害肾脏功能，这一恶性循环的发生是形成盐敏感性高血压的重要条件。肥胖和高龄人群、糖尿病、嗜锯细胞瘤及妊娠高血压患者多为获得性盐敏感者。二、病理生理机制钠的排泄和潴留受多种因素调控，是盐敏感性高血压病理生理学的重要基础，盐敏感性高血压的形成机制还在不断探索之中。1 .肾性机制：盐摄入量增加会促进细胞外液量的增加，并增加心输出量。盐敏感个体对盐摄入表现出异常的肾脏反应，由于交感神经系统的异常过度反应和肾素-血管紧张素轴的抑制减弱,肾脏通过重吸收保留了大部分盐。肾脏在盐敏感性高血压的发病机制中非常重要。基础研究发现，肾脏钠、钾代谢离子通道和调控基因以及其突变会引起高血压及相关综合征250临床研究中，当受试者血压逐渐升高，其血浆肾素与盐摄入量之间呈负相关26o肾素反应迟钝可能是盐敏感性高血压患者血压变化规律异常的原因。钝化的肾素-血管紧张素系统是盐敏感性高血压的表型特征之一。2 .血管机制：盐敏感者存在血管内皮功能失调，主要表现在盐负荷后内源性一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase,NOS)未能上调，导致NO适应性代偿生成不足和eNOS抑制剂非对称性二甲基精氨酸合成过量,造成NO合成受抑制发生内皮依赖性血管舒张功能障碍最终导致血压升高，该机制参与盐敏感性高血压的形成22,27,28o3 .中枢机制：中枢神经系统在盐敏感性高血压发生、发展中也发挥重要作用。目前主要有以下几种可能机制：(1)慢性高盐摄入使延髓头端腹外侧区及交感神经调节环路兴奋性增强；(2)中枢醛固酮-盐皮质激素受体-上皮钠通道-哇巴因-Na+K+-ATP酶(aldosterone-mineralocorticoidreceptor-epithelialsodiumchannel-0ouabain-Na+K+-ATPase,ALD-MR-ENaC-"ouabain"-Na+K+-ATPase)通路对脑脊液钠离子(cerebrospinalfluidNa+zCSFNa+)的调节作用29;(3)高盐通过活性氧簇-RaS相关的C3肉毒素底物I-盐皮质激素受体(reactiveoxygenspecies-ras-relatedC3botulinumtoxinsubstrate1-mineralocorticoidreceptorxROS-Rad-MR)通路介导血压升高30;(4)高盐影响下丘脑脑室旁核-G蛋白(paraventricularnucleusofhypothalamus-Gq,PVN-Gaq蛋白)通路介导的精氨酸加压素功能紊舌侨口钠水潴留31O4 .胰岛素抵抗：盐敏感性高血压患者与普通高血压患者相比更易患胰岛素抵抗，与血压水平独立相关。胰岛素对肾小管钠重吸收、交感神经活动或血管重构的刺激作用可能促进盐敏感性高血压的发展。5 .胃肠道机制：摄盐的喜好性与外周和中枢盐味觉变化有关，高血压患者的盐味觉阈值偏高及对高盐的厌恶反应受损使其摄盐增加，肠道的钠氢交换体3和钠糖共转运子异常可导致盐吸收增加32z33,34o三、病理生理特点351 .与盐不敏感者相比，盐敏感者肾脏的压力-利尿钠曲线斜率呈下降趋势,近曲小管重吸收钠增加，肾脏排钠延迟。此外，减低排钠型与增强排钠型盐敏感者相比，前者具有盐负荷后血浆肾素活性不被抑制、肾排钠减少、肾皮质有效血浆流量无相应增加以及血压反应增强的特点36o2 .盐敏感者存在不同程度的胰岛素抵抗现象,这将会引起交感神经系统过度激活以及肾脏钠重吸收增加。3 .盐敏感者交感神经系统活性增强，血压的应激反应性增强，血浆去甲肾上腺素的水平明显增高。进行冷加压试验时可发现，盐敏感者前臂血管阻力明显增高。4 .细胞膜钠离子转运异常:对血压偏高及血压正常的青少年进行随访发现外周血细胞的多种膜离子转运异常，包括盐敏感离子通道激活、TRPV1、转化受体电位阳离子通道/亚家族C/成员3、上皮钠通道(epithelialsodiumchannelzENaC)等转运的异常37,380这些细胞膜钠离子转运异常，导致细胞内钠和钙离子浓度增加，与血压升高相关39o这在盐敏感性高血压患者盐负荷后尤为明显40L5 .盐敏感者体内氧化应激水平增强，炎症激活。6 .内皮功能受损：盐敏感者的肱动脉扩张性和血流变化率均显著低于盐不敏感者，存在血管内皮功能障碍；盐敏感者脉搏波传导速度增快，血管舒张反应及血压依赖性血管舒张反应减低，内源性NOS抑制剂合成增加41L盐敏感性高血压的临床特点盐敏感性高血压患者临床特点包括：(1)盐负荷后血压明显升高；(2)血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅；(3)靶器官损害出现早；(4)血压的应激反应增强；(5)血管内皮功能受损及胰岛素抵抗表现等1L1 .高盐摄入后血压明