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2023脓毒性休克患者升压药物的选择（全文）脓毒性休克在呼吸危重症患者中常见，与病死率增加有关。血管升压药物是治疗脓毒性休克中最常用的药物，尽管有国际指南的指导，但由于患者及医生的异质性，在临床实践中选择特定的升压药物及其剂量仍存在较大差异。一、平均动脉压的确定对于使用升压药物的脓毒性休克患者，需要先明确目标血压，拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）（以下简称指南）中推荐初始目标平均动脉国MAP为65mmHg（1mmHg=0.133kPa有学者则认为，对于慢性高血压患者可能需要更高的目标血压，但需要注意的是慢性高血压病史本身并不是较高MAP目标的指征，应该适时评估目标血压。尤其是在怀疑持续低灌注的患者中，若排除低血容量的情况，可尝试在一定程度上提高MAP后，观察能否改善患者灌注。正常生理条件下的血压稳态调节主要通过交感神经系统、血管加压素系统和肾素-血管紧张素系统之间复杂的反向调节等相互作用。当这些系统受损时，稳态平衡就会被破坏。二、升压药物的选择尽管在脓毒性休克的持续过程中，存在明显多因素共存的激素缺乏,但指南仍推荐循序渐进的治疗方式，即初始给予儿茶酚胺类药物并逐步滴定，当药物浓度达到可能的毒性剂量时，考虑加用另外一种作用机制的升压药。1 .儿茶酚胺类药物目前，儿茶酚胺类药物中首选的仍是去甲肾上腺素，可增加MAP且对心率影响小，应在休克早期液体复苏时及时启用；多巴胺导致心律失常风险高，仅在去甲肾上腺素不能获得时可能考虑使用；肾上腺素主要适合伴有心功能障碍的难治性休克患者。研究认为，肾上腺素在去甲肾上腺素剂量为0.51.7g(kgmin)时启动，患者更能获益，需注意肾上腺素导致的高乳酸血症可影响复苏效果的判断。2 .血管加压素血管加压素是最常用的二线升压药，应在休克早期，尤其是去甲肾上腺素剂量偏低时，考虑加用。指南推荐在使用0.250.5g(kgmin)的去甲肾上腺素后仍不能达到目标血压时，使用血管加压素。另有研究认为，血管加压素应在其浓度更低时不超过0.3g(kgmin)使用。特利加压素导致肢端缺血的不良反应较明显，不推荐使用,Selepressin的I期临床试验未显示出明显获益。3 .血管紧张素血管紧张素作为另一类升压药物，目前尚无充分研究支持其常规使用，可考虑在去甲肾上腺素联合血管加压素治疗仍不能达标的顽固性休克早期进行试用。总结总体来讲，目前对于脓毒性休克患者的升压药物治疗，建议早期联合使用多模态不同作用机制的升压药物，以降低过多儿茶酚胺暴露带来的不良影响，同时注意不要忽略应用激素进行辅助治疗。