NCCN临床实践指南解读：肝细胞癌（2023.V1）与胆道肿瘤（2023.V1）.docx

NCCN临床实践指南解读肝细胞癌(2023.V1方胆道肿瘤(2023.V1)既往的NCCN指南，肝细胞癌和胆道肿瘤是合在一起的,2023年V1版的肝胆指南是拆分了的，分别为肝细胞癌(2023.V1)和胆道肿瘤(2023.V1)。随着胆道肿瘤免疫治疗及靶向治疗药物的不断推陈出新，有必要对胆道肿瘤的系统治疗药物进行汇总整体。同时，随着D÷T双免疫组合获批aHCC一线治疗适应症，也宣告高度异质性的肝细胞癌，在免疫治疗时代，迎来了多款免疫为基础的系统治疗方案的获批。肝细胞癌(HCC)ECOGPS评分标准美国东部肿瘤协作组(EaSternCooperativeOncologyGroup,ECOG)制定了一个较简化的活动状态(performancestatus,PS)评分表。将患者的活动状态分为05共6级。级别体力状态0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅4 卧床不起，生活不能自理5 死亡在肿瘤治疗前，ECOG评分是很重要的。因为有很多患者一经发现就是中晚期，对于这类患者来说，如果身体体质虚弱，就不能采取各种创伤性疗法，例如手术或者放化疗，都是有风险的。CHILD-PUGHSCOREChemicalandBiochemicalParametersScores(Points)forIncreasingAbnormality123Encephalopathy(grade)1None1-23-4AscitesAbsentSlightModerateAlbumin(gdL)>3.52.8-3.5<2.8Prothrombintime2Secondsovercontrol<44-6>6INR<1.71.7-2.3>2.3Bilirubin(mgdL)<22-3>3Forprimarybiliarycirrhosis<44-10>10ClassA=5-6points;ClassB=7-9points;ClassC=10-15points.ClassA:GoodoperativeriskClassB:ModerateoperativeriskClassC:Pooroperativerisk肝功能Child-PUgh分级ChiIdPugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，后经改良，目前临床上将患者5个指标（包括肝性脑病、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的不同状态分为三个层次，分别记以1分，2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B.C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。Child-Pugh分级A级：5Y分；B级：79分；C级：NIO分A级：56分手术危险度小，预后最好，12年存活率100%85%;B级：79分手术危险度中等，12年存活率80%60%;C级：10分手术危险度较大，预后最差，12年存活率45%35%.肝细胞癌的分期肝癌的分期对于肿瘤的预后评价、治疗方案选择至关重要，肝癌的分期方法很多，但与其他肿瘤不同，肝癌很少使用TNM分期(tumornodemetastasisclassification),更多使用巴塞罗那肝癌分期(BCLC,BarcelonaClinicLiverCancer)和中国肝癌临床分期(CNLC,Chinalivercancerstaging)o在NCCN指南中,更加常用的自然是BCLC分期。国外分期国内分期BCLCCNLCTNMJSHAPASL备注：JSH分期：日本肝病学会分期；APASL分期：亚太肝脏研究协会分期AmericanJoint Committee on Cancer (AJCC)TNM Staging for Hepatocellular Cancec (8th d. 2017)Tt 1. Definitions for T, N, MTPrimary TbmorTXPrimary tumor cannot be assessedTONo evxtence o( Pnmafy tumorT1 Solitary tumor 2 cm. or >2 cm without vascular invasionTIa Solitafy tumor 2 cmTlb Solitary tumor >2 cm without vascular invasionT2 Solitary tumor >2 cm Wrth vascular mvask). or multiple tumors, none >5 cmT3 Multiple tumors, at least one of which is >5 cmT4 Single tumor or multte tumors of any size VWOtving a major branch of the portal vem or hepatic ve or tumcM(s) Wrth direct VWaSlon of adjacent organs other than the gaNbladder <x with perforation of SSCaral POnIonQUrnNRegional Lymph NodsNX Regional IyrnPh nodes canno( beNONo regional tynp node metastasisNl Regional lymph node metastasisMDistant MetastasisMO No distant metastasisM1Distant metastasisTaM2. AJCC Prognostic GroupsTNMSUgIATiaNOMOStage IBTWNOMOStag IlT2NOMOStage IIlAT3NOMOStage IIIBT4NOMOStage IVAAnyTNlMOStage IVBAnyTAnyNM1HistologlcGrade (O)GX Grade cannot be accessed01 Wel differentiatedG2 Moderately QHerenhatedG3 Poody differentiatedG4 UrxjifferentiatedFibcosls Score (F)The fibrosis score as defined by Ishak ts recommended because of its prognostic va*ue in overall survival Tis scoring system uses a 0-6 scale.FO Fibrosis SCore 0-4 (none to moderate fibrosis)Fl Ftbroeis score 5>6 (severe fibrosis or OrrhOe幅)Usedw<tpem0onoftheAmericanCoflege“Surgeons.Chicago.Mois.TheorigrtfSoUr8Ior5检informationis9eAJCCCancerSlagvigManual.EighthEdition(2017)publishedbySpongerIntemMionaiPubinhingContinueBarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)StagingSystem(2022)1Table1.DefinitionsforPrognosticGroupsStageDefinitionVeryearlystage(O) Single2cm Preservedliverfunction,3PSOEarlystage(A) Single,or3noduleseach3cm Preservedliverfunction.aPSOIntermediatestage(B) Multinodular Preservedliverfunction,3PSOAdvancedstage(C)Portalinvasionand/orextrahepaticspreadPreservedliverfunction.PS1-2Terminalstage(D) Anytumorburden Endstageliverfunction,PS3-4aExceptforthosewithtumorburdenacceptablefortransplant.BCLe临床分期系统由LI。Vet在1999年提出后经美国研究协会在2005年进行修改，而近年又进行了更新。在更新版的BCLC分期中，根据肿瘤负荷.肝功能和身体状况进行分期，主要评判参考的指标包括：AFP.ALBI（白蛋白胆红素）分级、ChildPugh分级、MELD（终末期肝病模型）评分。2022年的BCLC分期和治疗策略2022NCCNV1肝胆管癌指南中对于BCLC分期有具体的划分描述。0期（极早期）：单个病灶2cm,肝功能保留，PS0A期（早期）：单个病灶2cm或3个病灶，每个3cm,肝功能保留，PS0B期（中期）：多发性病灶，肝功能保留，PS0（:期（晚期）：门脉侵入和/或肝外扩散，肝功能保留zPS1-2D期（终末期）：任何肿瘤负担，终末期肝功能，PS3-42022年，在更新版的BCLC分期中，根据肿瘤负荷、肝功能和身体状况，主要评判参考的指标包括：AFP.ALBI（白蛋白胆红素）分级、ChildPugh分级、MELD（终末期肝病模型）评分。2022年的BCLC分期和治疗策略肝癌的五期分期（极早期，早期，中期，进展期和终末期）没有变化,最大的变化在于BcLCB期病人治疗方案的推荐上。更新前，BCLCB期推荐方案仅为TACE治疗，也是饱受争议的一点。2022版指南将B期细化为三个亚组。B1,边界清楚的肝细胞癌患者，考虑肝移植；B2,无法进行肝移植患者若其门静脉血流良好.肿瘤界限清晰.选择性进入肿瘤供血动脉有可行性，对这部分患者建议进行TACE;B3,弥漫.浸润性、肝脏广泛受累肝癌患者，施行TACE不能获益，应该要考虑系统治疗。CNLC的分期主要是根据肝脏肿瘤的数目、大小.血管侵犯、肝外转移.Child-Pugh分级以及体力状况（PS牌分6个因素,综合判定肿瘤分期。在讲解具体的分期之前，有必要对Child-Pugh分级以及体力状况（PS）评分进行明确。ABBREVIATIONSAASLDAmericanAssociationfortheMELDModelforEnd-StageLiverStudyofL