医院放射性药品自查报告.docx

医院放射性药品自查报告按照运城市市场监督管理局关于开展放射性药品使用专项检查工作的通知要求，以及药品管理法、放射性污染防治法、放射性药品管理办法、放射性废物安全管理条例的有关规定，参照放射性药品使用许可验收标准，运城市中心医院放射性药品管理小组进行自查，自查报告如下：一、管理方面1 .有辐射安全许可证、卫生诊疗许可证、放射性药品使用许可证,并在效期内。2 .医院及科室有主管院长、药学部、设备科、预防保健科、核医学科等相关成员组成领导小组，负责本单位使用放射性药品的安全监督检查工作。3 .有完善的放射性药品管理规章制度、岗位职责、操作规程、操作流程、考核标准及应急预案。4 .放射性药品进货渠道合法合规，储存和运输符合相关储存和防护要求。药品采购、验收、分装、发放、使用、质检有严格规程并规范记录。5 .有放射性药品不良反应监测管理办法，充分保证医疗安全。二、人员情况1 .核医学科现有人员14人，主任医师1人（返聘，主要从事核素诊断、治疗），副主任医师5人，主治医师1人，住院医师2人，均有医师执业证书，执业范围均为运城市中心医院医学影像与放射治疗专业，副主任技师1人，技师4人。2 .非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。所有人员在核医学科工作年限均超过1年，经过核医学专业培训1年以上，按时参加省卫生厅及环保厅培训，有放射工作人员证。3 .科室8人具有大型设备上岗证。4 .有专人负责放射性药品的质控。5 .具有掌握辐射计量专业知识的技术人员。6 .放射工作人员均佩戴个人剂量仪，并每季度监测。7 .预防保健科对上岗后的放射工作人员进行职业健康检查（2年一次）。三、房屋设施L具有与诊断和治疗相适应的实验室（放免操作室、测量室及化学发光室各1间）和核素治疗病房（2间）、专门诊室2间、ECT机房1间、操作室1间、阅片室1间、远程会诊室1间、母牛室及注射室各1间、碘131分装室及操作室共3间、护理站操作室1间、心电运动室1间、卫生通过1间，淋洗间1间。2 .实验室内墙壁表面平整、光洁，操作区的地面应易于去污、清洁。3 .母牛室及碘-131治疗室内均设有通风橱；具有放射性药品用具的洗刷和消毒设施等。4 .具备防昆虫和防尘设施。5 .具有满足辐射防护要求的存放放射性药品和废弃污物的设施：废物间1间、铅屏风2个、铅桶6个。6 .高活室具有安全防盗设施，防盗门、防盗窗、双人双锁管理。7 .科室房屋布局及流程通过环保厅及卫生厅审核，布局及通风符合相关要求。四、仪器设备L具有表面沾污监测仪2台、加样器2套、GC1500放免测量仪1个、恒温水浴箱1个、离心机3台、冰箱2台，冷藏柜3台等。8 .具有满足辐射防护要求的储存、操作、废弃物处置等设备。9 .开展体内放射性药品诊断：显像设备（GESPECTl台）、母牛室配备通风橱及经标定的活度计、功能测定仪（甲功仪及肾图仪各1台）。10 开展体内放射性药品治疗：有全自动碘-131分装仪1台，核素治疗室配有通风橱及活度计。11 具备储存配套药盒的冷冻或冷藏设备：冰箱2台和满足辐射防护要求的存放放射性药品和废弃污物的设备：符合铅当量要求铅桶6个、注射防护铅套、铅盒等。12 有放射性药品质量检测相适应的检验设备TLC1台。13 有能满足放射防护要求的防护用品。14 所有设备按照要求进行验证。五、放射性药品使用范围L使用体外诊断用各种含放射性核素的分析药盒，主要是甲状腺功能相关检测、高血压系列、肝纤维化系列的放免分析。2 .体内诊断、治疗用的一般放射性药品包括碘I化钠口服溶液、氯化锢注射液。3 .即时标记放射性药品生产企业（太原原子高科）提供的已配制完成的含得产Fc注射液。4 .目前已不使用放射性核素发生器及配套药盒自行配制的体内诊断及治疗用放射性药品。5 .尚无正电子设备，无正电子类放射性药品。六、物料及卫生管理L放射性药品、试剂、注射器等进货合法、规格标准，有详细的进料和使用记录。2 .所有放射性药品及物料合理、安全储存及保管。放射性物料与非放射性物料分别存放，标识明确，温湿度符合要求。3 .放射性药品说明书及标签专柜存放，专人保管，使用均有记录。4 .放射性废物管理符合要求。5 .有清洁规程。不同工作场所按照规定清洁、消毒。以上为我院自查情况汇报。