心血管内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（扩张型心肌病）.docx

心血管内科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日扩张型心肌病诊治病例分析【一般资料】患者男82岁退休职工【主诉】患者主因气短、喘憋15小时入院。【现病史】患者于入院前15小时睡眠中出现气短、喘憋，不能平卧入睡，伴咳嗽、咳少量白痰，无胸痛，无周身汗出，休息后缓解，晨起活动后仍有气短，伴小便量少、食欲差、进食量少，无头痛、头晕，无意识障碍，在当地未予特殊处理,为求进一步诊治故来我院，经门诊收入我科。【既往史】既往”扩张型心肌病、心衰”病史20余年，多次住院治疗，长期口服"酒石酸美托洛尔片、卡托普利片、螺内酯片、*片、*片、阿司匹林、辛伐他汀片”，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核及其他传染病满史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。预防接种史不详。【查体】T：36.4,P：105次/分,R20次/分,BP：138/7OmmHg神志清，精神差，言语清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫劣，口角不偏，伸舌局中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及鸣音，心界不大，心律105次/分，心律齐，心音低顿，二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征阴性。【辅助检查】心脏超声示：左心大二尖瓣关闭不全主动脉瓣中量反流三尖瓣少量反流左心功能减低心包积液心电图示：窦性心动过速伴随ST段低下的左心室肥大【初步诊断】1.扩张型心肌病2,心功能不全心功能3级3.冠心病4.心律失常窦性心动过速【鉴别诊断】急性心包炎：可有较剧烈持久的心前区疼痛，与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，全身一般症状不如心肌梗死严重。【诊疗经过】治疗上给予口服”酒石酸美托洛尔片、卡托普利片、螺内酯片、阿司匹林、辛伐他汀片、静注”*注射液、西地兰"，静点"硝酸甘油注射液、参麦注射液、极化液”等以扩张血管、益气养心、营养心肌及对症支持治疗。【临床诊断】1.扩张型心肌病2.心功能不全心功能3级3.冠心病4.心律失常窦性心动过速【病例分析】扩张性心肌病主要特征是一侧或双侧心腔扩大，并伴有心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多见，治疗原则主要是限制活动，应用利尿剂和洋地黄，低盐饮食。该患者年龄较大，病史较长，需要长期口服药物治疗。