甘肃省2023年母婴保健技术服务人员资格考核报名申请表.docx

甘肃省2023年母婴保健技术服务人员资格考试报名申请表姓名性别年龄照片毕业医学院校学历所学专业技术职称技术专科从事母婴保健技术服务年限工作单位申报母婴保健技术服务项目(1)(2)单位组织考前培训情况是否参加单位组织的考前培训是否单位组织的考前培训考核是否合格是否专业技术培训进修情况专业技术工作简历位核见单审意单位盖章负责人签字：年月日注：报考项目为助产技术、婚前医学检查、结扎手术、终止妊娠手术、遗传病诊断、产前诊断、新生儿疾病筛查，申报人员根据所从事的专业项目填写。附件2甘肃省2023年母婴保健技术服务人员资格考试报名汇总表填报单位（盖章）：日期：年月日序号工作单位姓名m技术专科技术职称申报母婴保健技术服务项目备注甘肃省2023年母婴保健技术考核合格证书校验申请表姓名性别年龄（免冠1寸彩照）学历科室职称执业类别执业医师（）执业护士（）助产士（）其它（）工作单位申请校验项目助产技术（）结扎手术和终止妊娠手术O婚前医学检查O新生儿疾病筛查O产前诊断（）遗传病诊断（）取得相应服务项目资格时间单位组织的校验前培训情况是否参加单位组织的校验前培训是_否_单位组织的校验前培训考核是否合格是否所在单位审核意见负责人签字：单位盖章年月日省卫生健康委员会审核意见负责人签字：单位盖章年月日注：本表一式2份，分别由本人所在单位、省卫生健康监督保障中心存档附件4甘肃省2023年母婴保健技术考核合格证书校验汇总表填才艮单位（盖章）：月月日序号姓名性别年龄技术专科技术职称从事技术岗位（科室）申请校验的母婴保健技术服务项目校验前单位培训是否合格是否连续从事本专业3年以上近3年内有无医疗差错母婴保健技术考核合格证书编号说明:此表由申请校3金者1所在单位汇总填报，并对内容的真实性负责。