2022 双胎妊娠监测评估最新指南建议（全文）.docx

2022双胎妊娠监测评估最新指南建议（全文）近几年双胎问题一直是围产工作者的热点和难点现就2022年SOGC最新双绒双羊双胎妊娠的管理指南解读如下，作为临床参考学习。随着辅助生殖技术、延迟生育的增加，全球双胎妊娠率大幅增长。加拿大双胎妊娠从1991年的20.0%。增长至2009年的31.4%o,占所有活产的3%;近年来，这一趋势已趋于稳定，2018年，加拿大的双胞胎出生率为31.2%oo双胎妊娠与不良的母儿不良结果有关，包括流产、先天性畸形、早产风险、胎儿生长受限（FGR）、妊娠糖尿病、妊娠期高血压、手术分娩及产后出血等。本指南口旨在总结循证医学证据，以期降低双绒双胎妊娠相关风险，改善母儿结局。主要推荐建议1、早孕期绒毛膜性判定推荐1最好在妊娠11。136周超声明确双胎妊娠绒毛膜性并记录（强,高）。解读超声评估绒毛膜性具有较高的敏感性和特异性，在孕1114周进行，准确性更高。结合胎盘数量、胎儿性别不一致、绒毛膜（双胎）峰或入征、T征（图1）以及超声检查中双胎间膜的厚度，可高度准确预测绒毛膜性。图1:双绒毛膜双胎妊娠，由两层羊膜组成，并有厚厚的绒毛膜组织穿插其中，呈入征。单绒双羊膜双胎妊娠，由两层羊膜组成，而无中间的绒毛膜，呈T征。单绒双羊膜双胎妊娠，双胞胎间膜较薄和明显的人征，但没有绒毛膜穿插，呈空人征。2、确定孕周推荐2:对于体外受精后的双胎妊娠，通过胚胎移植日确定孕龄（强，中）。推荐3:妊娠中期，当采用胎儿超声参数确定预产期时，以双胎中较大胎儿参数来估计孕周（有条件，中）。解读体外受精，根据移植日估算胎龄。自然妊娠，临床上通常以较大双胞的生物测量值估算孕龄，以避免漏掉较小双胎的宫内生长受限。然而，这种高估也可能导致人为的早产。现有证据显示：妊娠前三月，大部分辅助生殖（ART）研究表明，双胎中较小胎儿与已知胎龄具有最佳相关性，而并无研究显示较大胎儿与ART预测的胎龄相关性更高其中DeYoung研究还发现，以双胎中较大胎儿确定孕周，不会增加小于胎龄儿的发生率，提示目前临床上以此为确定孕龄的方式，可能不会增加胎儿宫内生长受限的发生。而妊娠中期的研究表明，较大胎儿超声参数与受孕日期相关性更强，能更准备的估测胎龄。3.双胎标记推荐4:根据双胎侧向（左、右）或垂直（上.下）方向，而不是与宫颈的距离标记双胎。在侧向双胎中，母体右侧胎儿应标记为双胎Ae首次超声检查即可行双胎标记，包括有助于标记准确性的其他超声鉴别特征的描述述，并在后续检查中保持这一标记（强，中）。解读研究发现，80%90%双胎是横向（右/左），而不是垂直的（上/下）。且大多数双胎中，尤其是垂直定位时，靠近宫颈的那个很可能保持不变。目前公认采用标签A和B,以左/右或上/下标记双胎，而不是根据胎儿接近宫颈的程度来标记，如双胞胎转换位置，可以避免混淆分娩过程中与宫颈的关系。在横向的双胞胎中，母体右侧的双胞胎应被指定为双胞胎A。在垂直方向的双胞胎中，下面的双胞胎应被指定为双胞胎Ao在第一次超声扫描时，就应标记双胎，并在以后的所有扫描中保持该标记，除了记录双胎位置（右/左/前/后，上/下），同时记录其他有助于准确标记的特征，如胎儿生物测量值、结构异常、性别、双胎间膜的位置、胎盘位置和胎盘脐带插入等。4、胎儿生长监测推荐5:对无并发症双绒双胎，从孕24周左右开始，每34周进行一次超声检查，评估胎儿生长（有条件，低）。推荐6:用超声参数评估生长速度时，可考虑使用双胎特异性生长图表（强、中）。解读目前超声影像学检查是评估双胎发育的最可靠方法。一项多中心的前瞻性ESPRiT研究发现，每2周一次超声检查比每4周一次更可能发现FGR或脐血流DoPPIer异常，而早期干预对妊娠结局并无任何改善。近期的C。Chrane综述认为，现有双胎妊娠胎儿超声监测管理的随机对照试验证据不足，无法明确最佳管理策略。本指南沿用SoGC双胎妊娠超声检查指南建议，对无并发症双绒双胎，孕2425周开始，每34周行一次超声检查。多数研究表明，与单胎相比，双绒双胎孕晚期生长速度较慢，诊断FGR的假阳性率更高。足月时，如采用单胎生长曲线，双绒双胎SGA发生率可达30%50%.目前双胎相对较小的机制仍不清楚，可能双胎对宫内拥挤环境的生理性适应，而非病理表现。使用双胞专用生长曲线，诊断FGR或SGA明显减少，但并不影响死胎率、围生儿不良结局及远期患病率。5、超声检测宫颈长度推荐7:鉴于宫颈长度是早产风险的良好预测指标，应在胎儿超声结构扫描同时测量宫颈长度（最好是经阴道），条件允许的情况，孕24周前建议再次评估。解读超声测量宫颈长度，特别是经阻道超声，可有效预测双胎妊娠早产。而宫颈机能不全是一个动态过程，有些宫颈缩短可能发生在孕中期，仅在结构扫描时测量宫颈长度可能会有遗漏。事实上，与单次超声测量相比，连续超声监测双胎妊娠孕妇宫颈长度可提高早产预测率。NirMelamed等回顾性分析441名双胎女性宫颈监测数据，从孕1418周至IJ孕2832周每23周进行一次宫颈测量共进行了2826次测量。发现4种宫颈变化模式：（I）宫颈稳定（44%）,（）早期快速缩短（4%）,（III）后期缩短（25%）,以及（IV）早期缩短并达稳定（27%）;孕34周前早产率依次为11.7%,44.4%,20.2%和14.4%。因此，本指南建议在双胎妊娠结构扫描时常规评估宫颈长度，最好在孕24周前再评估一次。有其他早产高危因素（如早产史、子宫过度扩张、既往宫颈手术）的孕妇应进一步评估。(44.4%)Plateau:37.2±3.3mmA.Pattern I - Stable cervix28X6It 20222426 2S MGcstational ac (WeCkS)4583jc心2015105EU0£8UsS>IM81e18 M 22" MGestational age (weeks)C. Pattern III - Late shortening4$8"a"2c:210s(UiuI)5s,±5AJ1sPlateau:36.0±S.7mm(24.7%)Beginningof shortening:Shorteningrate: 3.0±1.7 mm/week/23.5±3.3 weeksDPattern IV - Early shortening with plateau4c½scnm110(EE-r±ws(26.8%)16X8 202224 2C 2850 UGcstational age (wccls)1618202224262310Gcstationalac (weeks)图2:双胎妊娠超声宫颈长度变化模式。实线代表每个模式的示意图，虚线代表在特定模式下的个案。Melamedetal.Patternsofchangeincervicallengthintwinsandriskofpretermbirth.AmJObstetGynecol2016.6、卧床休息推荐8:不建议双胎妊娠孕妇卧床休息或限制活动，无论其是否有早产危险因素（强，中）。解读目前的证据不支持无并发症双胎妊娠常规住院治疗、停止工作、卧床休息或减少活动。卧床休息或减少活动对孕妇身心、家庭、社会和经济均可能造成不利影响；即使是有宫颈缩短或其他早产高危因素的双胎孕妇，也无获益证据，反而可能是有害的。反之，孕期体育活动和运动还可以减少孕期并发症发病风险。7、宫颈环扎术推荐9:妊娠24周前，宫颈长度15mm（有条件，中）或宫颈扩张1cm（强，中）的无症状双胎孕妇推荐行宫颈环扎术。解读目前多数研究表明，预防性宫颈环扎不能有效减少双胎早产发生率，同时早期报道也提示以超声指征的宫颈环扎（宫颈缩短）并未获益，甚至有潜在的危害。而近期多中心多中心回顾性研究和观察性研究的荟萃分析显示，孕24周前，宫颈缩短（15mm）的无症状者,宫颈环扎术可以降低早产率，并改善围产期结局。而有关基于体格检查指征的环扎（紧急宫颈环扎），近期的回顾性数据和一项小样本RCT研究均发现，宫颈扩张（15cm）的无症状孕妇在24周前进行紧急环扎可以明显降低早产风险，可平均延长妊娠5.5周。有关双胎宫颈环扎可参考"SOGC宫颈机能不全和宫颈环扎指南。图3:Summaryofmainoutcomesinthemetaanalysis荟萃分析的主要结果。Li.Cerclageforwomenwithtwinpregnancies.AmJObstetGynecol2019.8、分娩时机及方式推荐10:无并发症双绒双胎应在妊娠37-38周之间择期分娩（强，中）。推荐11:第一个胎儿为头先露且不明显小于第二胎儿时，无论第二胎儿为何种先露，当有第二胎儿非头先露分娩相关经验者在场时，建议阻道分娩（强，高）。推荐12:如第二胎儿为非头先露，建议采用内倒转并臀牵引（强,高）。解读多数研究表明对于不复杂的双绒双胎妊娠，孕3738周时分娩，围产期死亡率和发病率最低。与正常双胎妊娠持续期待管理相比，孕37周择期分娩不会增加母儿不良结局（围产期死亡或严重围产期发病、孕产妇死亡或严重孕产妇发病率）发生率及剖宫产风险。在无并发症双胎妊娠中，当第一个胎儿为头先露时（大约占80%）,现有研究证实了阴道试产的安全性。已有报道显示，当第一个胎儿为头位时，阴道分娩率可为83%o荷兰一项全国性前瞻性队列研究也表明，孕32周至41周，双胎头位妊娠的计划性阴道分娩（19723例，93.4%）与剖宫产（1384例，6.6%）新生儿结局相当；且产时剖宫产率很低，仅19.7%o亚组分析显示，孕37周前计划剖宫产与早产相关发病率增加相关（aORL55,95%CIL21L98）;而孕37周后计划性剖宫产可能减少新生儿窒息的发生（aOR0.24,95%CI0.06-1.002）。另一项有关报道在新英格兰杂志有关双胎出生的大型RCT研究发现网，孕3238周6天，第一个胎儿为头位时，剖腹产与阴道分娩相比，并没有降低产妇或胎儿/新生儿的风险；尽管其二级分析显示，孕37周后，计划剖宫产可能改善整体围产期不良结局的发生率23（1.5%）vs.10（0.7%）,2.25,95%CI1.064,77）1 .尽管目前有证据显示，早孕期以双胎中较小胚胎确定孕周更为准确，但仍需更多数据支持，以证明其合理性。因此，目前仍继续采用较大胚胎确定胎龄（中）。2 .黄体酮可降低双胎妊娠、宫颈缩短的早产风险（中）。3 .目前尚无足够证据推荐对双胎妊娠、宫颈缩短孕妇使用子宫托（中度）。4 .双胎分娩方式的知情同意书应包括阴道分娩、剖宫产和联合分娩（高）。5 .与计划剖宫产相比，计划阴道分娩风险未增加（高）。6 .第一胎儿娩出后对第二胎儿内倒转和臀牵引可缩短分娩间隔，并可降低联合分娩的可能性（低）。7 .对于极早产（或估计胎儿体重1500g）,没有足够证据支持阴道分娩或剖宫产哪一种分娩方式更安全（低）。8 .对于显著（25%）生长不一致双绒双胎，没有足够证据支持阴道分娩或剖宫产哪一种分娩方式更安全（低）。9 .既往剖宫产的双胎妊娠孕妇，剖宫产后阴道试产（ToLAC）是择期再次剖宫产的安全替代方案（低）。