桂枝附子汤病案.docx

桂枝附子汤治验王朝辉（贵阳中医学院2005级硕士争论生，贵州贵阳550002）闻名老中医袁金声教授，随全国闻名老中医袁家凯教授和李昌源教授深造数载，长期从事中医内科临床、教学、科研，擅长用经方于临床，在中医内科疾病及疑难杂症诊疗方面积累了丰富的阅历，尤其对心脑血管疾病，以及其他内科杂病有丰富的临床阅历，疗效显著。笔者有幸随师伺诊学习，于其博大精深中觅得一鳞半爪，兹将老师诊治阅历简述于下：伤寒论174条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；”主治风湿盛于肌表而偏重于表的证治。例：罗某，女,77岁初诊：2007年3月12日一年前于贵阳医学院诊为窦性心律不齐，偶发室性早搏安装心脏起博器，此后常常自感心悸，自汗，稍微运动感呼吸困难。1周来频感头昏，眼视物发黑，冷汗，心悸加重，伴恶风。患者欲服中药治疗，故来就诊。诊见：面色恍白，倦怠乏力，语声低微，触之躯干及四肢皮肤潮湿而凉，手指紫暗，口唇紫绡，舌淡紫，苔薄白，脉结代。证属心气不足，心阳不振，治以温阳益气。处方：黄黄20g、茯苓25g、炮附片（另包，先煎，去麻）6g、桂枝9g、柴胡6g、山药15g、陈皮10g、车前子（布包）15g、意仁20g、升麻6g、广香10g、丹参15g、川号15g、党参10g、炙甘草16g03剂，水煎服，每日1齐J,一日三次。嘱病人多食瘦肉、血旺以补血（“目无血则无视”），同时家属随时关注病人病情变化，如有加重，马上送医院就诊。二诊：2007年3月15日服上方后症状微有好转，头昏，眼视物发黑日发生次数削减，仍倦怠无力，时冷汗，恶风，触之躯干潮湿，肌肤微凉，口唇转红，舌红中带紫、苔薄白，脉弱。证属心阳虚衰，治以温阳益气。处方：黄黄20g、茯苓25g、炮附片（另包，先煎，去麻）6g、桂枝10g、黄连6g、柴胡6g、山药15g、陈皮10g、车前子（布包）15g、意仁20g、升麻6g、广香10g、丹参15g、川苜15g、党参10g、炙甘草16g。3剂，水煎服，每日1齐J,一日三次。同时嘱病人多食瘦肉、血旺以补血（“目无血则无视”）。三诊：2007年3月29日服药后，患者自觉头昏发生次数削减，眼视物清楚，身体轻松，心悸及倦怠感、恶风消逝，手唇转红润，手指转暖，舌红带淡紫，苔薄白，脉和缓有力、律齐。但消失口干、喜饮。查血糖示于正常范围内。证属心阳虚衰，阴液亏损，治以温阳益气养阴。处方：黄黄20g、茯苓25g、炮附片（另包，先煎，去麻）6g、桂枝9g、黄连3g、柴胡6g、山药15g、陈皮10g、车前子（布包）15g、意仁20g、天花粉20g、石斛10g、广香10g、丹参15g、川苜15g、党参10g、炙甘草16g。6剂，水煎服，每日1齐U,一日三次。争论：患者发病过程中消失冷汗、恶风，伴心悸。消失阳虚漏汗不止的病机，阳虚致心失温养则悸动担心。阳虚漏汗，汗为心液，心液受损亦见心悸担心。用桂枝与附子同用，取桂枝的辛温、附子的辛热之性，两者配伍相互增加其辛热之性，共同达到通阳之目的。桂枝甘温助阳，归心经能上助心阳。心阳一振又助于温运脾阳。附子功效回阳，助阳，散寒。温阳固表止汗，既能温心阳又能固卫表，温心阳以敛心液；固表阳以止汗，阳回汗止，心神得养，则动悸止，病者安。患者汗液外漏使体内钾、钠等离子大量丢失，造成体内电解质紊乱，电解质紊乱致心律失常。用桂枝附子汤固表止汗，汗止阻断钠、钾离子丢失之途，故获显效。方中借桂枝之辛温甘，入心经补心阳,与甘草益气和中共同达到补益心阳之功。方中桂枝具通阳行气，活血化瘀之功，是借其辛温之性，通行血脉之力，使瘀积之血流通。借方中桂枝与其他药合用以辛甘化阳，血脉之运行赖以心阳之推动，达到通心阳的目的。其中黄黄、党参、茯苓、炙甘草、山药、升麻、柴胡健脾益气升阳；附子补火助阳；桂枝温通经脉；丹参、川芽活血化瘀；陈皮、广香行气通络；阳气不振则心气虚，心气虚则鼓动无力，鼓动无力则水液运行受阻，故加车前子、意仁利水渗湿。此方从益心气、温心阳，扶正固本为主，治疗心气心阳俱虚，无力推动血液运行而消失血瘀，脉象结代。益气温阳以治本，活血通络以治标；同时,心阴、心阳相互依存，阳虚日久必损及阴，而消失阴阳俱损的证候，故用天花粉、石斛旨在防止耗伤阴液。在临床实践中需留意识别阴虚为主，或阳虚为主，其中，阳虚气虚以脉象沉迟而结代，舌淡胖，苔滑润，形寒肢冷，全身乏力为特征。药理证明，党参能扩张冠状血管，增加血流量，降低心肌耗氧，提高心肌收缩力和耐缺氧力量，从而起到强心和调整心律作用。黄黄甘温补气升阳，健脾疗虚，生血生津，活血利水为补气良药，尤其适合各种心血管病的益气治疗，药理表明，黄茂能增加机体免疫力、降低胆固醇、降低心肌耗氧量、提高心肌收缩力。同时药理证明,附子、桂枝以及生脉散都具有非洋地黄样正性肌力作用，用于治疗各种心脏病引起的心衰，辨证以心阳虚衰，鼓动无力为主证时效果满足。