长期护理失能等级自评表.docx

长期护理失能等级自评表项目独立部分独立（需要帮助）依赖进食独立无须帮助部分独立,自己能吃，但需辅助不能独立完成.部分或全部考喂食或鼻饲穿衣独立，无须帮助.能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制独立自己能够完全控制部分独立偶尔失控不能自控失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）用厕独立，无须帮助能独立用厕、便后拭,净及整理衣裤（可用手杖、助步期或轮椅,能处理尿壶、便盆）不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成不能用厕洗澡独立，无须帮助自己能进出浴室（淋部分独立需帮助洗一部不能独立完成不能洗澡、或大部分浴、盆浴），独立洗澡分（背部或腿）需帮助洗床椅转移独立，无须帮助自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成”需帮助上、下床椅不能独立完成卧床不起综合自评失能等级为：级说明进食、大小便控制、洗澡为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。A级：a类b类所有项目均独立；B级：a类1项或b类12项依赖;C级：a类b类各1项或b类3项依赖；D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖；F级：a类3项b类I-2项依赖或a类2项b类3项依赖;G级：a类b类所有项目均依赖。此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当等级达到E级、F级、G级时方可申请长期护理失能等级评估。评估对象姓名：监护人/代理人签字：年月日委托经办机构复核意见:复核人签字：年月日