冠心病诊断治疗临床路径(1).docx
冠心病临床诊疗常规一、入院常规检查A、 化验1、 五分类血常规组合2、 尿常规3、 大便常规+OB4、 血离子5、 生化全项6、 凝血两项7、 乙肝五项8、 抗一HCV9、 TPHA,抗一HIV10、 动脉血气分析+代谢（非吸氧状态），非吸氧动脉POz低于70Hg者，复查低流量鼻导管吸氧血气。11、 BNP12、 心梗两项（TNEMYO）13、 肺功能（1秒率低于70%者行支气管舒张试验）B、 检查1、 心电图（ECG）：入院当天18导心电图，以后酌情。2、 心脏三位相3、 超声心动图（UCG）4、 颈动脉及下肢血管彩超5、 腹部彩超C、 特殊检查1、 即往明确脑卒中病史者，需要获取半年以内的颅脑CT资料2、 糖尿病患者需要检测空腹和三餐后2小时血糖，入院常规检查糖化血红蛋白。3、 高血压患者至少每日一次血压结果。4、 肾功能不全者行内生肌酊清除率测定为围术期用药调整提供依据。二、入院常规治疗A、 硝酸酯类药物1、首选长效口服制剂2、必要时联合应用短效口服制剂或静脉制剂（条件医嘱：SBP<90Hg,停用一次并通知医生）B、 B一受体阻滞剂（条件医嘱：HRV60次/分，SBPV90mmHg停服一次并通知医生）1、 首选入院前原制剂，原剂量2、 入院前未服用者，根据心率、心功能等情况酌情使用C、 抗凝药物1、 停用全部口服抗血小板药物2、 需要抗凝者首选低分子肝素3、 需要抗凝的情况：支架植入术后服用抗凝药物者近期心绞痛发作频繁者重要冠脉血管近段狭窄>90%者D、 吸氧治疗E、 通便F、 禁烟G、 未开通梗塞相关血管的急性心肌梗塞1周以内患者，限制活动，卧床休息。H、 控制高血压：一般情况14090mHg以下I、 控制糖尿病患者血糖1、 首选原治疗方案2、 血糖控制标准：空腹V8mmolL,餐后2小时VIOnimo1/L3、 原方案不满意者，调整胰岛素治疗J、 利尿治疗1、 适用人群：临床心功能评价II级（NYHA）以下EFV35%有明确水肿的患者2原则：利尿，补钾同时进行，同时监测尿量，必要时监测出入量K、 降脂治疗1、 治疗标准：低密度脂蛋白(LDL-C)<100(2.6)mgdl(mmolL)总胆固醇(CHO)200mgdl(5.2mmolL)高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)40mgdl(1.lmmol/L)甘油三脂(TG)150mgdl(1.7mmolL)2、 药物选择：降低胆固醇：首选他汀类药物升高HDL-C：首选烟酸，然后还是贝特类、他汀类降低TG：首选贝特类药物L、 术前胸痛发作的处理流程1 .静卧、吸氧2 .症状判断3 .生命体征(HR、BP)测量4 .硝酸甘油0.5mg次含服，每3-5分钟重复一次并监测一次生命体征5 .超过患者常用剂量症状仍不能缓解，急查标准导联心电图，静脉应用硝酸甘油，同时含服消心痛5mg次，进行持续心电和无创血压检测6 .SBP>90mmHg,硝酸甘油加量或/和重复含服硝酸甘油或消心痛7 .胸痛30分钟不缓解，给予吗啡5Tomg皮下注射，抽血检测心肌酶，重复标准导联心电图8 .治疗和监测期间出现血压下降趋势，或心律失常，或经上述积极处理胸痛仍不减轻，或心电图提示急性心肌梗塞情况，开放第二条静脉通路，通知患者主管医生9 .病重通知10 .没有冠脉造影的患者准备急诊造影11 .已具备造影结果的患者，根据病情变化，做好急诊手术或应用IABP的准备三、手术医嘱A、 平诊手术1 .定于（时间）在全麻（体外循环方式）下行冠脉搭桥手术2 .备皮3 .配悬红4个单位，血浆800ml（备用）；血小板1个治疗量（手术前口服抗血小板药物停用不足5天者）（必用）4 .抽血样5 .围术期预防性应用抗生素根据卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发2008-48号），具体详见科室文件。6 .术前抗生素皮试（无该药物过敏史者）7 .抗生素两剂带入手术室8 .今晚灌肠一次9 .甘油灌肠剂（IlOnIl）I支10 .今晚唾前地西泮5mgpo1次11 .明晨禁食水（晨起口服药物照常服用）12 .下午手术者，乳酸林格液50OnIIivdrip术日上午13 .术中留置导尿14 .艾司喋仑Img接病人前1小时口服，心绞痛反复发作者麻醉科医生开具术前针。B、 急诊手术1 .定于（时间）在全麻（体外循环方式）下行冠脉搭桥手术2 .备皮3 .配悬红4个单位，血浆800ml（备用）；血小板1个治疗量（手术前口服抗血小板药物停用不足5天者）（必用）4 .围术期预防性应用抗生素根据卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发2008-48号），具体详见科室文件。5 .手术前1天抗生素皮试6 .抗生素两剂带入手术室7 .禁食水四、通知手术1、 送手术通知单，手术室三份，监护室一份2、 进行手术谈话3、 按统一表格填写手术知情同意书（包括随访信息登记内容）、输血知情同意书、知情委托书导尿知情同意约束具使用知情同意中、深度镇静知情同意一类精神类药品使用知情同意书北京市医疗保险和公费医疗患者还需要填写北京市医疗保险自费项目协议书其他特殊知情同意书或文书五、术后返回ICU4、 急查项目1）全血细胞分析（五分类）2）动脉血气+代谢分析3）床旁心电图4）床旁胸片5、 次日检查1）全血细胞分析（五分类）2）生化1+53）血离子4）心梗两项（TNI、MYO）5）心电图6）床头胸片3、术后第2天1）生化五（心肌酶）2）心梗两项（YNI、MYO）3）心电图4、术后第3天1）全血细胞分析（五分类）2）血离子3）生化五（心肌酶），若术后第1天肝、肾功能异常者，可同时复查肝、肾功能4）心梗两项（TNI、MYo）5）心电图5、术后1周1）全血细胞分析（五分类）2）血离子3）生化五（心肌酶）4）心梗两项（TNI、MYO）5）心电图6）胸片正侧位，视患者一般情况，可在术后3天后复查6、医生工作站开具术后医嘱，详见附表L六、手术后常用药物1 .抗血小板治疗常规阿斯匹林100-30OmgQd术后48小时之内开始对术前有消化道疾病，有症状者，术后可单独应用波立维2 .硝酸酯类药物首选长效口服制剂3 .B受体阻滞剂（条件医嘱：HRV60次/分，SBPV90mHg停服一次并通知医生）根据术前使用情况，结合术后循环状态4 .钙离子拮抗剂应用槎动脉桥的患者术后常规使用，根据血压、心率、心功能情况调整剂型及剂量。1）由静脉尼卡地平0.10.2ugKgInin,过渡到口服制剂2） 口服首选地尔硫卓30mgTid3）心功能不全者：氨氯地平（络）5mgQd5 .洋地黄术后存在心功能不全的患者常规使用，老年及肾功能不全患者酌情减量，需长期服用者，应用一周后需测定地高辛血药浓度。地高辛0.25mgQd6 .利尿剂术后常规使用速尿20mgQd-Bid同时缓释钾片0.51.0Bid-Tid7 .术前用药酌情使用术前药物，包括降压药物、降血糖药物，降血脂药物等8 .常规使用祛痰、止咳药物9 .常规使用通便药物10 .抗生素使用预防性应用抗生素的方法1）手术当中切皮前30分钟第一剂2）手术时间超过3小时给予第二剂3）以后根据抗生素说明连续应用3天后停用或根据情况更换七、术后转出ICU标准1 .患者神智清楚2 .循环平稳（血压稳定，无严重心律失常）3 .自主呼吸平稳，无缺氧情况4 .无静脉血管活性药物或仅使用小剂量血管活性药物5 .除深静脉导管、尿管和起搏导线外，其他管路已经撤除八、术后患者出院前常规检查患者出院前必须获得的化验和检查资料1 .全血细胞分析（五分类）2 .血离子3 .心电图4 .胸部正侧位九、出院带药十、患者出院后随访流程十一、入院后常规项目：入院72小时谈话及满意度调查表。
