医疗器械网络交易服务第三方平台备案表（样表）.docx

医疗器械网络交易服务第三方平台备案表（样表）联系人*姓名身份证件类型证件号电话传真电子邮件张X身份证填写18位规 范号码6XXXXX XX6XXXXXXXxxxxxxxxxxxx.com备案主体 信息企业名称*山西XXXXXXX公司住所*山西省XX区XX路XX号办公场所*山西省XX区XX路XX号社会信用代码*91Iixxxxxxxxxxxxxx互联网药品 资格证书言息服务 编号*（晋）-非经营性-20XX-XXXX法定代表人姓名*王X联系电话*XXXXXXX身份证件类型*身份证证件号码*填写18位规范号码主要负责人姓名*李X联系电话*XXXXXXX身份证件类型*身份证证件号码*填写18位规范号码医疗器械质量安全管理人姓名*刘X联系电话*XXXXXXXX身份证件类型*身份证证件号码*填写18位规范号码网站信息网站名称*XXXXXXX公司（与ICP备案一致）网络客户端应用程序名XXXXXXX 公司网站域名*www. XXX. com网站IP地址*111. 111. 111. Ill服务器存放地址*XX市XX区XX路XX号非经营性互联网信 息服务备案编号*晋TCP 备 XXXXXXXX 号电信业务经营许可 证编号晋ICP证XXXXXX号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时, 保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。法定代表人（主要负责人）签字：王X单位盖章：山西XXXXXXX公司20XX年XX月XX日填表说明1 .本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名 称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写。2 .本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。