2023免疫检查点抑制剂相关心肌炎的诊治.docx

2023免疫检直点抑制剂相关心肌炎的诊治近年来，免疫检查点抑制剂（IClS）已被用于治疗多种恶性肿瘤，为患者带来显著临床获益的同时也带来了一系列并发症风险JCIs相关心肌炎是其中较为严重的并发症之一。一.ICIs的分类和代表药物1 .细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTA-4）抑制剂（伊匹木单抗、曲美木单抗等）o2 .程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抑制剂（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等）。3 .程序性细胞死亡蛋白1配体（PD-L1）抑制剂（度伐利尤单抗、阿替利珠单抗等）。4 .淋巴细胞活化基因3（LAG-3）抑制剂。注：当心内科医生遇上肿瘤患者时，应着重询问病史，明确是否进行免疫治疗。二、IClS相关心肌炎的发生率2 .在单独使用PD-1、PD-LkCTA-4抑制剂治疗的患者中，ICIs相关心肌炎发生率分别为0.5%、2.4%、3.3%o联合使用PD-1/CTA-4抑制剂或PD-L1/CTA-4抑制剂治疗的患者,ICIs相关心肌炎发生率分别为2.4%、1.0%o3 .我国IClS相关心肌炎发生率为1.05%o4.1ClS相关心肌炎的发生率和绝对数量虽然低于其他器官免疫不良反应，但致死率最高。三.ICIs相关心肌炎的临床特点1.临床表现(1)可呈无症状、轻微症状、明显症状或暴发性心肌炎表现。(2)初起症状多为非特异性，如乏力、心悸和气短等，易被忽视，进一步发展可能出现端坐呼吸、下肢浮肿，甚至猝死等临床表现。(3)典型心肌炎临床综合征包括心悸、胸痛、急性或慢性心力衰竭，以及心包炎、心包积液等一系列临床表现，如上述症状可以完全归因于另一种非心肌炎疾病，则不能诊断心肌炎临床综合征。(4)可能同时存在多个器官的免疫不良反应，如肝炎.肌炎.肌无力等。2.辅助检查(1)心电图敏感性高，特异性差。约90%的ICIs相关心肌炎患者出现心电图异常，表现为各种形式的心律失常。(2)心脏标志物 敏感性高。90%肌钙蛋白水平升高，约70%ICIs相关心肌炎患者会出现利钠肽水平升高。(3)超声心动图 敏感性不足。 需要研发敏感、特异的新指标。(4)心脏核磁共振成像 敏感性不足。 在ICIs相关心肌炎中具有较高的假阴性。诊断流程详见图1,必要时进行心内膜下心肌活检。图1ICIS相关心肌炎的诊断流程注：ICIS为免疫检查点抑制剂；CTn为心肌肌钙蛋白；Mb为肌红蛋白；CK为肌酸激酶；CK-MB为肌酸激酶的同工酶；ACS为急性冠状动脉综合征；PE为肺动脉栓塞；CMR为心脏核磁共振成像五、IClS相关心肌炎的管理流程管理流程详见图2o注：IClS为免疫检查点抑制剂；CTn为心肌肌钙蛋白六、IClS相关心肌炎的探索方向1 .评估精准化包括临床状态、心电图特征、影像学评分、病理分级、细胞因子，以及合并疾病等方面。2 .治疗个体化包括药物的联合时机、联合选择，激素剂量的选择，以及联合非药措施等方面。