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2023库欣综合征治疗中激素戒断综合征编者按：库欣综合征是由于多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所产生的临床症候群，如肾上腺肿瘤分泌过量的皮质醇、垂体或异位肿瘤产生促肾上腺皮质激素等。它可以导致一系列躯体、神经认知、代谢和生化的异常，其典型症状包括体重增加、满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、座疮、紫纹、肌肉无力、抑郁、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。治疗库欣综合征非常必要，有助于降低病死率，但恢复皮质醇正常分泌可能漫长而困难。为实现库欣综合征的最佳治疗效果，临床医生和患者都需要为治疗和恢复过程中可能出现的激素戒断综合征或其他症状及持续时间做好准备。皮质醇降低会引起激素戒断综合征的症状，这在意料之中，这也是对库欣综合征治疗有良好反应的迹象。然而，激素戒断综合征的一些症状与复发性库欣综合征和肾上腺功能不全的症状相似。因此，在治疗库欣综合征时,临床医生和患者应能够辨别这些情况之间的差异，以便更好地治疗。激素戒断综合征激素戒断综合征是指长期超生理剂量暴露于内源性或外源性糖皮质激素后出现的症状现象。矛盾的是，尽管有下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制和超生理剂量糖皮质激素替代治疗的证据，这些症状依然会出现。库欣综合征手术缓解后或药物治疗期间可能出现的激素戒断综合征症状包括肌痛、虚弱、疲劳、情绪波动、非典型抑郁症和嗜睡，以及恶心、厌食和腹部不适等消化道症状。随着治疗的持续，患者也会出现体重逐渐减轻和脂肪重新分布而导致的外观变化。基于此，应对患者进行激素戒断综合征症状和库欣综合征的长期治疗进行教育，以鼓励患者安全地坚持治疗。手术治疗后可能需要612个月或更长时间才能完全减少糖皮质激素治疗，并使内源性皮质醇分泌正常化。当采用药物治疗库欣综合征时，当皮质醇水平下降时，特别是增加剂量时,很可能出现激素戒断综合征。如何管理激素戒断综合征的症状？激素戒断综合征、库欣综合征复发和肾上腺功能不全的症状既有相似，亦有区别，如都可能出现肌痛、疲劳和虚弱等。激素戒断综合征可能出现嗜睡和厌食症，而失眠和进食过多可能导致库欣综合征复发。激素戒断综合征和肾上腺功能不全都会出现体重减轻，若伴随低血糖和低血压则提示肾上腺功能不全。若采用手术治疗库欣综合征，肾上腺功能不全的症状可以通过调整糖皮质激素剂量来控制；然而，尽管采用足够的皮质醇替代治疗，激素戒断综合征症状仍可能出现。对于接受过垂体手术治疗的患者应评估其垂体轴是否有缺陷，这可能会导致相应的症状。若采用药物治疗库欣综合征，可以通过药物剂量调整、暂停治疗或补充糖皮质激素治疗来控制症状。实际上，出现激素戒断综合征症状是一个令人鼓舞的迹象，表明治疗反应良好。出现肌肉/骨骼疼痛和虚弱时，可以采用非苗体抗炎药和靶向物理治疗来缓解；出现非典型抑郁症和情绪变化时，可以采用抗抑郁药或认知疗法来缓解；出现食欲不佳时，可以最大限度地增加蛋白质摄入、丰富营养元素以促进肌肉恢复。与此同时，应定期监测库欣综合征的体征和症状，定期进行皮质醇测试,以评估治疗效果并及时调整药物。此外，由于库欣综合征治疗后皮质醇的降低可以显著改善高血糖、低钾血症、高血压和血脂异常，故应监测这些指标并及时调整降糖药、补钾药、降压药和调脂药的剂量或停止使用。术后糖皮质激素替代治疗库欣综合征手术后通常应停用糖皮质激素24至48小时,至连续血清皮质醇值低于2gdL5gdL时开始使用（提示肿瘤切除成功入然而，若出现肾上腺功能不全的症状，应立即提供糖皮质激素。一旦达到手术缓解，应采用比生理剂量高34倍的糖皮质激素替代治疗。根据患者耐受性，逐渐减少剂量，T殳46周减少1次。在逐渐减量的过程中，由于很难区分激素戒断综合征和肾上腺功能不全症状，可以采用临时增加糖皮质激素剂量以评估症状进展。一旦达到生理性糖皮质激素昼夜节律给药，同时患者也已准备好进一步减量,应及时完成HPA轴的生化测试,以指导糖皮质激素停用。基础HPA轴测试可以每46周进行，若测试结果不明确或不能确认HPA轴功能恢复，应进行动态测试。激素戒断综合征症状常出现在减量期，但这些症状通常会随着HPA轴的恢复而改善并最终缓解。药物治疗过程中，如何科学地管理？对于库欣综合征患者，在开始药物治疗时可能会出现激素戒断综合征症状,如疲劳、肌痛和厌食症等，因而，临床医生应该提前对患者进行宣讲教育。值得注意的是，临床医生必须区分激素戒断综合征和因过度治疗库欣综合征引起的肾上腺功能不全：当出现呕吐、低血糖和低血压应怀疑是否出现肾上腺功能不全，及时减少药物剂量或暂停治疗并进行评估。同时，还应考虑药物治疗的特定副作用导致的症状。库欣综合征的药物治疗应避免皮质醇迅速正常化，这是非常重要的原则！恰好相反，库欣综合征的药物治疗过程中应该谨慎地滴定药物，以逐渐减少皮质醇增多症，仅引起轻度至中度激素戒断综合征症状。同时，应该及时地完成生化和临床评估，以评估对治疗的反应。当生化和/或临床获益稳定下来，激素戒断综合征症状缓解时，可以逐渐增加药物剂量。阻断和替代策略有助于避免过度治疗，这包括完全阻断内源性皮质醇的产生，同时提供生理（或更高）剂量水平的外源性糖皮质激素替代。假设患者同时服用库欣综合征药物和糖皮质激素替代品，这种策略有助于更好地控制糖皮质激素暴露，并降低肾上腺功能不全的风险。结语库欣综合征治疗引起的激素戒断综合征与成瘾物质戒断相似。长期过量暴露于皮质醇后，若突然停用类固醇，身体和大脑会变得"烦躁不安。因而，充分的健康教育非常必要！患者要认识到激素戒断综合征可能会使他们在疾病好转之前感觉更糟。手术治疗后的恢复需要1年甚至更久，库欣综合征可能需要终身治疗。令人欣慰的是，尽管漫长且困难，但激素戒断综合征的症状终将得到缓解，因此，在治疗的过程中患者应该与医生保持紧密联系，共同决策并坚持治疗！参考文献：HeX,etal.Pituitary.2022;doi:10.1007s11102-022-01218-y.
