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2023支气管镜检查并发症之出血出血是支气管镜检查较常见的并发症。多数情况下出血为轻至中度，大出血并不常见。相对于EB,TBLB并发出血的情况更多。出血时因吸引收集到的血液往往混有肾上腺素盐水及呼吸道分泌物，要准确测量出血量比较困难。文献中有根据临床是否需要止血、干预方法以及患者病情进行分类的方法，将出血程度分为无、轻度、中度及严重（表8-1）。国内专家共识指出，由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量100ml的急性大量出血，称为“支气管镜诊疗操作相关大出血。分类依据无出血出血不需要持续吸弓I,出血可以自动停止轻度出血出血需要持续吸引,出血可以自动停止中度出血取样肺段支气管的楔压；用肾上腺索或冰盐水止血严重出血放置支气管封堵器或导管,应用纤维蛋白胶；需要复苏、输血、进入ICU；死亡Cordasco等大规模研究发现,大量出血更多见于经支气管肺活检（盲检），支气管腔内活检少见，肺外周组织血管较细小，很少发生大出血，但是活检钳不锐利，或活检过度用力撕扯，对中央型病变进行活检或治疗时以及凝血机制障碍者，则有机会发生大咯血。目前介入肺脏医学技术的发展，加大了出血的危险性，尤其是支气管镜下的电刀、激光、冷冻、氮气刀、高压球囊扩张、支架置入等易造成大出血。气道内出血时，患者可出现呛咳，心率增快，出血较多时可出现血氧饱和度降低，呛咳、呼吸困难等气道阻塞的表现，严重时可出现血压下降，面色苍白等失血性休克表现，危及患者生命。术前风险评估及准备有潜在出血风险患者的术前评估：某些患者如尿毒症、肺动脉高压、肝病、凝血功能障碍、血小板减少症等，出血的风险较高。拟行经支气管镜取样的患者，建议检查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。对于有出血危险的患者，即使不取样，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规查血小板计数和/或凝血酶原时间。操作者在术前尽可通过胸部增强CT对病灶内及病灶周围的血管分布情况进行初步判断，对于预评估出血风险较高的患者，可考虑介入下供血动脉断流术，将病变处血供断流或减流后再行支气管镜检查。如病情需要，必须紧急行支气管镜检查诊断，可考虑术前建立人工气道，以便出血时能够及时清除呼吸道积血并进行人工通气，可选用的方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等。英国胸科协会指南指出，发生出血的患者中超过2/3的患者凝血功能检查正常且临床并无出血危险因素，因此检查前必须做好充分的应急准备，准备好相关的药品和器械，定期检查及更新，以确保抢救时需要。术中注意事项通常血供丰富的病灶可见黏膜下毛细血管密集、迂曲、怒张，部分病灶有搏动感。操作前可局部预防性使用血管收缩剂，尽可能使第一次活检的部位和标本满意。需警惕活检可能大出血的病灶的镜下特点：炭末沉积处、溃疡底部、有搏动的光滑小结节、张力较大的病变、表面完整边界不清楚的局限性隆起；易出现致命性大出血的疾病为结核、曲霉菌病、DieUIafoy病等。如不能预计出血情况，可采用细胞穿刺针对病灶先行针吸取样试探，若穿刺部位出血明显，应避免进行常规活检。处理轻度出血：少量出血属正常现象，大多可自行停止，经镜下负压吸引或给予少量止血药物均可止血。中度出血：可局部应用止血药物和机械性压迫止血。出血区域可通过支气管镜注入510ml1：100Oo的肾上腺素或4。C左右的生理盐水，如效果不理想，可重复使用12次；也可使用凝血酶溶液。若肺段或亚段支气管出血，可立即用气管镜先端部封闭出血的支气管腔数分钟，此方法止血效果明显。严重出血或大出血：大出血可迅速造成患者呼吸道阻塞、血氧饱和度下降，严重者可导致患者窒息或失血性休克、死亡。一旦发生严重出血或大出血，应立即采取以下措施：(1)迅速提高吸入氧浓度，建立静脉通路。(2)患侧卧位，防止血液流入健侧导致窒息。(3)支气管镜持续吸引，首先清理健侧呼吸道内血液，保证健侧通气，再清理出血部位周围。如果时间及情况允许，应在保持呼吸道开放的同时，迅速建立人工气道。(4)局部及全身应用止血药物。1)局部应用时避免一次大量喷洒止血药物，以免大量血凝块形成堵塞呼吸道或支气管局部扩张导致再出血。2)全身用药：血管收缩剂：支气管镜操作相关大出血多来自于体循环的支气管动脉，全身用药垂体后叶素最为有效。一般静脉注射后35分钟即可起效。促凝剂：蛇毒血凝酶具有止血和凝血的双重作用，能缩短出血时间，减少出血量。其他药物：酚妥拉明是短效的非选择性受体阻滞剂，可直接舒张血管平滑肌，降低体循环及肺循环的压力，可用于垂体后叶素无效或有禁忌者。(5)机械性压迫或出血呼吸道封堵：若肺段或亚段支气管出血，可用气管镜先端部封闭支气管腔。出血部位在主支气管至段支气管之间，可采用阻断器或不同的球囊导管压迫、封堵止血。(6)如上述方法仍不能止血，需寻求其他专业的处理方法，如支气管动脉栓塞止血，必要时请胸外科开胸止血等。
