二级医院院感质量考核.docx

二级医院院感质量考核标准（年）检查日期年月日检查人：得分数项目考核内容标准分（总分10分）考核方法扣分标准缺陷得分组织管理、制度与职责1 .有医院感染管理部门和责任人，职责明确，院感管理人员知晓并履职。2 .有院感管理制度、流程及应急预案，并督导医务人员落实。3 .有院感培训计划并落实。4 .有院感质量考核与记录，能体现持续改进。1.5查看资料现场查看每条一处不合要求扣0.5分环境管理1 .布局合理，标识清楚。2 .治疗室、换药室、注射室、处置室清洁整齐，空气新鲜，每天进行空气消毒，有记录。3 .各种物体（日常用品）表面每天湿式清洁，遇污染时及时清洁与消毒，有记录。1查看资料现场查看查看消毒登记本，未消毒扣1分，其他一处不合要求扣0.5分操作规程手卫生1 .医务人员遵守无菌操作规程，标准预防，做好职业防护。2 .手卫生管理符合要求：医务人员知晓洗手知识（洗手方法、洗手时刻）洗手池配备洗手设施（洗手图示、洗手液、干手纸巾、生活垃圾桶），治疗车、诊疗区配备快速手消毒剂，使用中的手消毒剂标明开启时间及截止时间、开启人姓名，在规定时间内使用。1.5现场查看一人未执行无菌操作扣1分；其他一处不合要求扣0.5分，物品管理1 .无菌物品与非无菌物品分柜或分区放置，标识清晰（写明名称、灭菌日、有效期及责任人），摆放规范；无菌物品一用一灭菌，无过期物品。2 .抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不超过2小时；启封抽吸的各种溶媒不超过24小时，溶媒瓶上不得有针头等与外界相通。3 .治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物现场查看物品管理,每每天清洁与消毒，遇污染物随时进行清洁与消毒。4 .各种消毒液配制正确，体温表、物品、器械浸泡时间、浓度、方法正确，标识清楚（有更换日期、浓度及责任人），定期更换，有登记。5 .无菌持物保罐加盖，消毒液面高于银子1/2,罐、锻规格配套，每周灭菌一次（提倡干式保存，每4小时更换一次）；常用无菌敷料罐应每周灭菌2次；无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。（包括敷料罐、消毒缸等各种物品），无菌物品（棉球、纱布、棉签等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。6 .碘酒、酒精、手消毒剂应密闭保存，应注明开瓶日期、失效日期及责任人。碘酒、酒精Iooml（含100mI）以下包装的有效期为开启后一周，100ml以上包装的有效期为开启后1月，瓶盖随用随盖。含醇内手消毒剂开瓶后不超过30天，不含醇内手消毒剂开瓶后不超过60天。7 .氧气、吸引装置消毒：湿化液应用灭菌用水，使用中的湿化液和湿化瓶每日更换，注明更换时间及责任人；备用的湿化瓶消毒后有效期（一周内）干燥保存。吸引器使用后及时按要求清洗消毒，干燥保存，备用情况下储液瓶内置0.2%含氯消毒剂200ml,每周更换一次，瓶外标明消毒时间及责任人。8.体温计一人一用一消毒,用后用75%的酒精或500mgL含氯消毒剂浸泡30分钟，干燥保存;盛装体温表的容器每周消毒一次，消毒液每天更换一次。9.一次性使用的医疗用品证件齐全，且一次性使用。一次性使用的医疗器械、器具一次性使用；严格执行一人一针管一带一消毒。4.5现场查看发现过期失效物品一处扣1分；一次性用品未一次性使用一处扣1分；其他一处不合要求扣0.5分，医疗废物管理1 .医疗废物有专人管理，专人院内转运。2 .医废暂存处选址合理，警示标识明显，包装容器符合要求。3 .医疗废物分类收集，医疗废物与生活垃圾分开存放，放置不超过医疗废物袋的3/4满，损伤性废物用利器盒收集，4 .医疗废物交接记录规范，实行双签名，交接登记资料齐全，保存三年。1.5现场查看无专人管理，未正确分类扣1分；其他一处不合要求扣0.5分