肠造口并发症的预防与康复指导.docx
肠造口并发症的预防与康复指导肠造口可能出现哪些并发症？肠造口术是治疗肠道疾病最常施行的手术之一，肠造口使患者渡过难关，甚至挽救了患者的生命，但若护理不当发生肠造口并发症，又会使患者陷入烦恼之中，甚至受到生命威胁。肠造口本身常见的并发症有出血、缺血坏死、水肿、回缩、脱垂。何谓肠造口出血？肠造口出血一般发生在术后48h内。可表现为渗血或大量出血。渗血多源于静脉或毛细血管，更换造口袋时摩擦造口即渗血,出血量较多时可能是因为肠系膜动脉结扎不牢或未结扎。术后化疗的患者因化疗药不良反应引起凝血功能降低，肠造口受到机械刺激时易出血不止。肠造口出血时应如何护理？黏膜摩擦出血时应及时查出病因，用造口护肤粉喷洒止血，也可用一定浓度的去甲肾上腺素浸湿的纱布或者用云南白药外敷止血。操作时动作轻柔，避免刺激肠造口。大量出血时需拆除出血处皮肤与黏膜处缝线，找到出血动脉，结扎或电凝止血。肝硬化门静脉高压患者皮肤与黏膜结合处可能存在静脉曲张，若破裂出血则后果严重，甚至可致命，止血可依靠局部压迫、结扎或局部注射硬化剂。何谓肠造口缺血性坏死?肠造口缺血性坏死是造口后早期严重的并发症。一般发生在术后2448h,造口黏膜由淡红色逐渐变为暗红色、紫色、苍白色，甚至变成黑色，有臭味；部分患者出现腹膜刺激症状。导致肠造口缺血性坏死的原因有哪些？常见原因有造口部位腹壁开口过小或缝合过紧影响造口肠管血供；误伤、结扎肠系膜动脉或者肠系膜张力过大或扭曲，造成肠造口缺血。肠造口缺血时应如何处理？正常的造口黏膜颜色为淡红色或牛肉红色，犹如口腔黏膜,术后48h应选用透明造口袋，以便密切观察造口颜色有无变化。造口黏膜呈暗红色或紫色时，应立即清除造口周围的物品，以生物频谱仪每日2次、每次30min局部照射。造口变黑色时，若坏死区域局限在皮肤上，可经肠外补充营养，应用抗生素，造口皮肤给予保护剂。坏死组织自行脱落后造口功能不受影响；若坏死区域在腹壁筋膜下时，肠内容物可渗入腹腔，需立即手术。何谓肠造口水肿？肠造口水肿一般发生在术后早期，表现为造口肿胀、紧绷，半透明，呈淡粉红色，常见原因有造口处腹壁开口过小、支撑管压力过大，患者营养不良、低蛋白血症，或者腹带过紧、造口袋裁剪过小等。如何预防和处理肠造口水肿？术后早期裁剪造口袋时应保持内圈稍大，比造口大45mm,水肿消退后比造口大23mm即可。使用腹带时避免压迫肠造口，肠造口水肿一般不必处理，卧床休息1周左右可自行消失。严重水肿时可用3%10%氯化钠或50%硫酸镁浸湿纱布后外敷。何谓肠造口回缩？肠造口回缩指造口内陷低于腹壁皮肤，好发于回肠造口，术后早期及出院后均可发生。肠造口回缩易引起排泄物渗漏，导致肠造口周围粪水性皮炎、皮肤黏膜分离，增加护理的难度。牵出造口部肠段长度过短、张力过高、肥胖或肠系膜过短是肠造口回缩的主要原因。肠造口周围瘢痕组织增生隆起或肠造口周围皮肤充血水肿也易引起肠造口回缩。褛式造口时，支撑管拔出过早或肠造口与周围腹壁缝合不牢也是肠造口回缩常见的原因。如何预防和处理肠造口回缩？术前需做好肠道准备，减少肠道内积聚的粪水，减轻造口后粪水对周围皮肤的刺激。皮肤有破损者，使用皮肤保护膜和造口护肤粉。肠造口回缩时，宜使用凸面底盘配合腰带，凸面底盘加压于肠造口周围皮肤，使肠造口基部膨出而有助于排泄物的收集;使用防漏膏，避免皮肤受到排泄物刺激。过度肥胖者应适当减轻体重。严重的肠造口回缩可能需要手术治疗。何谓肠造口脱垂？肠造口脱垂是指肠管由造口内向外翻出来，脱垂的肠管可达20cmo多发生在术后27个月，可能导致水肿、出血、肠扭转、肠梗阻或缺血坏死。常见原因有肠管固定不牢、腹壁开口过大、腹内压剧增或腹部肌肉薄弱。造口袋使用障碍是肠造口脱垂最常见的问题，其直接后果是粪便外溢并刺激周围皮肤。即使可以正常使用造口袋，脱出的肠管也易受到外伤。脱垂肠管嵌顿可并发肠梗阻及肠坏死。如何护理肠造口脱垂？选择合适尺寸的造口袋以容纳脱出的肠管，最好选用大型号一件式造口袋，因两件式造口袋底盘较硬易损伤脱垂的肠管，应尽量避免使用两件式造口袋。务必以脱出肠管的最大直径为准裁剪造口底盘，以免套袋时损伤肠管；注意观察脱出肠管的颜色有无变化，及时与医生沟通。襟式造口远端脱垂者，回纳后用奶嘴固定于造口底盘；解除引起腹内压增高的因素，如慢性咳嗽、打喷嚏、用力排便或负重等。对于无法经手还纳者，需请示外科医生，必要时给予手术治疗，通过手术将脱出的肠管还纳入腹腔,并重新建立肠造口。何谓肠造口狭窄？肠造口狭窄表现为造口开口过小或指检时手指难以进入肠管，俗称“箍指多见于单腔造口，常导致肠内容物排空不畅。乙状结肠造口狭窄时常出现粪便变细或腹痛等不全性肠梗阻的症状。常见原因有手术时造腹壁开口过小，造口周围瘢痕挛缩或肉芽组织增生，局部肿瘤复发压迫肠管。如何预防和护理肠造狭窄?为防肠造口瘢痕挛缩、肠造口狭窄，影响排便，结肠造口术后710日切口愈合良好即可扩张造口，由医生、护士或家属戴上干净的橡胶手套或指套，以液状石蜡润滑手指后轻轻插入造口23cm,停留23min,阻力较大时不可强行插入，依次用小指、无名指到中指扩肛。术后3个月内，每日扩张造口12次，3个月后改为每周扩张造口1次。肠造口发生狭窄时每日2次扩张造口，每次IoIIIin,若情况改善，改为示指扩张造口，忌用玻璃棒、不锈钢棒等锐器扩张造口。宜摄入香蕉、木瓜、柑橘、番薯叶等富纤维素的食物，以保持大便通畅。何谓肠造口旁痿？肠造口旁建较为少见，是回肠造口独特的表现。常常是因肠造口手术时外翻缝合肠壁与皮肤、造口用具压迫外翻膨出边缘致压力性坏死，或扩肛时用力不当，造成肠壁破裂引起，肠瘦也可继发于肠造口缺血性坏死。营养不良、腹部伤口感染、糖尿病等因素也会造成肠造口旁痿。临床表现为粪便从造瘦肠管的侧壁流出，痿口即使很小，因位置靠近皮肤，排泄物外溢，增加造口护理难度，也给患者带来很大的痛苦。如何护理肠造口旁瘦？首先加强肠内外营养增加患者自身营养状况。若造口皮肤黏膜分离的伤口内有粪水，需清洗伤口后判断粪水是从造口流出后倒流入皮肤黏膜分离创面，还是从造口旁瘦口流入造口周围组织形成局部感染，引起皮肤黏膜分离。若建口在腹壁平面以上，可使用防漏膏，防止粪水刺激造口周围皮肤。如瘦口在腹壁表面以下靠近皮肤，可使用凸面底盘加腰带，以使凸面底盘加压于肠造口周围皮肤，使造口基部膨出，使瘦口位于腹壁皮肤以上。这样从痿口流出的粪水便可流入造口袋内，减少了粪水对皮肤黏膜分离创面的刺激。若瘦口位置较深，由造口插入肛管持续负压引流排泄物，避免排泄物溢出瘦口刺激周围组织，保持造口、建管周围清洁。痿口闭合后去除肛管，根据创面情况选用相应的敷料（如藻酸盐敷料、泡沫敷料处理伤口。创面愈合后尽早行造口指检,及时排除造口狭窄情况，并开始扩张造口。何谓造口肉芽增生？肉芽增生为黏膜增生突起的良性组织，通常发生于黏膜与皮肤接触处，或多或少地围绕造口边缘生长。多发生于造口术后早期，是结肠造口常见的并发症，多与缝线或造口底盘刺激造口边缘有关。异物刺激肉芽增生，或是由于底盘裁剪太小、摩擦造口黏膜引起。如何预防和处理造口肉芽增生？拆除缝线后应仔细检查有无缝线仍未清除，正确测量造口大小，内圈比造口稍大2m左右，避免造口底盘摩擦造口边缘，导致肉芽增生。发生肉芽增生后，最好选用一件式造口袋。较小的肉芽用硝酸银点灼，每3日一次，肉芽由白变黑，最后坏死脱落。用止血钳探查缝线，取出缝线后用纱布止血，最后撒上造口护肤粉。较大的肉芽增生可能需要电灼治疗。如肉芽反复增生，并且增生较大，应切取小块肉芽组织做病理检查。
