湖州职业技术学院学生医药补助申请审批表学院班级.docx

湖州职业技术学院学生医药补助申请审批表学院：班级:本人情况姓名性别出生年月学号民族入学时间是否参加医保是口否联系电话身份证号家庭经济情况家庭住址邮政编码家庭年收入及人数万元/人家长电话家庭经济认定情况家庭经济特别困难口家庭经济一般困难口非家庭经济困难生疾病情况疾病名称确诊年月治疗情况治疗费用情况累计总费用累计报销费用2022年11月2023年4月总费用2022年11月一2023年4月报销费用2022年11月一2023年4月报销后实际费用元元元元元申请理由及金额申请人（手签）：年月日学院意见（签章）年月日学生处意见（签章）年月日学校意见（公章）年月日注：附病历复印件或三甲以上医院治疗证明、治疗费用发票复印件。