医院医嘱管理制度.docx

医院医嘱管理制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。三、病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开具医嘱。日常查房更改医嘱一般应在上午10点前开出。医嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和重复。四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间精确到分。五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径，必要时注明输液速度。六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。七、检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条码标签。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。八、医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息资料。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。九、长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、Pm丙。十、临时医嘱的书写顺序一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。十一、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，并在医生说明中注明用药方法。十二、医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并即时打印，复核，录入医师必须及时签全名。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。十三、对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通知医生。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。十四、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护土口头交班，并在护士交班本上注明。十五、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。十六、口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达。一般情况不允许使用口头医嘱。护士在执行口头医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容，并复述一遍，经下达口头医嘱的医生确认无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达医生补开医嘱。特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不得执行口头医嘱。护士执行口头医嘱时，应保存液体瓶、安甑，并双人查对，以作为核对时使用。十七、如果医嘱下达后发现需要更改，护士未审核的情况下，医生可在医嘱系统撤销，已经审核过的医嘱不能撤销。长期医嘱已审核，但未执行，若需更改，按停止长期医嘱进行操作；临时医嘱已审核，未执行，护士不签名，并由医生在病程记录中说明。十八、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组药物，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。附录：住院医嘱下达顺序一、长期医嘱：第一项写护理常规，如精神科护理常规、内科护理常规等；第二项写护理分级，如精神科监护、一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、回民饮食、糖尿病饮食、低脂饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如精神科“三防”、抗精神病药物治疗监测、测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万Uimqid、5%葡萄糖氯化钠注射液IOoonII静滴ivdripqdo“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”；第八项写常用口服药，如维生素ClOOOmgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂IOnIltid等;第九项写心理治疗、行为观察治疗、工娱治疗等；第十项写各种量表测查。二、临时医嘱：按处理时间顺序写第一项首诊精神病检查；第二项三大常规（血、尿、大便）；第三项肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱等;第四项若需进行心电图、X线胸部摄片、B超、脑电图、CT、MRI等。