陕西省申请认定教师资格人员体检表.docx

陕西省申请认定教师资格人员体检表姓名性别出生年月日一寸证件照片（教师资格认定办公室印章）身份证号民族婚否联系电话工作单位或毕业学校现住所及通讯处性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、既往病史精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“J”，并写明患病时间。）确认签名：日期：20年月日五官科眼视力左辨色医师签字右矫正视力左其他眼病右耳听力左米耳疾医师签字右米口鼻嗅觉鼻及鼻窦口吃咽喉唇颗门齿颜面部其他外科身高公分体重公斤医师签字淋巴皮肤四肢甲状腺关节胸廓貌常外申脊柱平跖足其他内科血压千帕毫米汞柱医师签字心率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超肝脾神经及精神其他心电图医师签字化验检查（另附化验单）血液化验员签字尿液化验员签字申请幼儿教师资格淋球菌梅毒（另附化验单）滴虫外阴阴道念珠菌医师签字胸部X线（仅对出现呼吸系统疑似症状者加检）医师签字体检结论（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因负责医师签字体检医院意见医院公章20年月曰陕西省教育厅制