医院病案室工作职责手册.docx
医院病案室工作职责手册随着国家医疗政策法规的不断完善，消费者的法律观念和自我保护意识越来越强。当医患纠纷出现后，医疗主管部门或新闻媒体往往将就医者视为“弱势群体”，在处理纠纷时不能客观公正地对待医方。为了加强内部医务人员的法律意识，更好的运用法律来维护企业权益和自身权益，根据总部下发的客户档案管理制度特规定如下：现场/现场助理办理病历f护理部f助理医生f主刀医生一统一交给档案室存档。一、医疗文书书写：1、接诊医生在顾客实施手术前必须就顾客本人或亲属书面告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险及注意事项等，在相应的栏目签字确认，并签上日期。2、咨询记录卡上在顾客相对应的治疗范围，把治疗内容填写清楚，其余空白处用斜杠打上，所有医疗文书书写不允许有空白处出现，顾客姓名必须一致，需顾客本人签名确认，如果是未成年人须有监护人签名。如激光脱毛：在相对应的的诊疗范围把曾用过的脱毛方法、部位、毛发颜色、毛发粗细、毛发密度备注清楚。3、美容知情同意书所注明事项同上，身份证一栏填写时如顾客未带身份证，需顾客本人写上未带并在相应栏目签上姓名，有特殊情况需说明的必须顾客亲笔签名确认。4、病历治疗书写必须统一用笔颜色，可用黑色水性笔禁止使用圆珠笔书写。5、护理部、激光科接诊台:及时核查病历,如检查单/收费单/材料/医生名字等是否正确等,询问顾客是否拍照，如发现病历资料不完善要及时通知相关人员补齐，未书写完整可以拒收病历，但是不能有怠慢顾客行为，病历完善无误才能进手术室，严格执行查对制度班班交接,并做好术前准备,然后通知手术室，助理医生（美容师）和主治医师手术。6、助理医生：书写病历要规范，病历要助理医生亲自签名查对资料是否齐全，若不齐全通知相关人员完善，完善好后交给主刀医生。7、主治医生必须要审阅病历书写是否规范、资料是否齐全，并亲笔签名交给助理医生，由助理医生交到档案室。8、从客人离院那天开始，护理部必须要在2天内将核对好的病历交给助理医生，助理医生3天内书写完，将病历递交主刀医生，主刀医生要在2天内审阅完善后由助理医生交给档案室存档；请相关部门人员积极配合,并且在记录本上做好登记,以防止病历流失。以上规定即日执行，后期病历出现不够完善及丢失，一经发现相关人员给予：缺一项未完成的罚款20元整，以此累计。遗漏一份罚款50元整，直接到人事部交处罚金，丢失一份病历罚款IO（X）元整。部门出罚单，从当月工资中扣除。二、病历档案复印及照片的支取顾客过来复诊复查需要复印病历、支取照片的，由相对应接诊医生的助理负责办理此事,顾客需提交一下资料方可办理复印事由：1、复印申请人：顾客本人或其代理人、保险机构、公安机关、司法机关。2、复印要求：顾客本人或其代理人向现场助理提交有效身份证件，填写客户档案复印申请表或V客户照片支取申请表,经医院医务科长、院长审核后签字。受理申请时，申请人按下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为顾客本人的，应当提供其有效身份证件。（2）申请人为顾客代理人的，应当提供顾客本人及代理人本人的有效身份证件、申请人与顾客代理关系的法定证明材料（顾客授权书）。（3）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，顾客本人或者其代理人同意的法定证明材料。（4）公安机关、司法机关因办理案件，需要调阅、复印病案资料的，医院应当在公安机关、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助配合。2、未归档的病历需交由档案室检查后无误方可申请复印。3、医务科长、院长对资料进行审核、确定申请内容为可复印资料后，将审查结果记录在客户档案复印申请表上，由现场助理处理。4、复印提供：现场助理接到经医务科长、院长批准的申请表，在申请人在场的情况下复印相关的档案资料，复印后将申请表及有关证明材料张贴与档案内，经申请人核对无误后，加盖公章。5、复印病病历时办公室协助检查是否有医务科长、院长签字审批的客户档案复印申请表方可复印，如无不可复印。病历复印内容要求如下：1、住院病历复印出、入院记录单、整形手术知情同意书、麻醉知情同意书、检查报告单（B超、心电图、生化）、术后注意事项、咨询问诊记录单，门诊小病历、身份证复印件。2、门诊病历复印整形手术知情同意书、检查报告单、术后注意事项、咨询问诊记录单、门诊小病历、身份证复印件。3、特殊情况可以复印三测单、医嘱单、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录单、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书，但是尽量不提供。病案室管理工作制度和人员职责1.病案管理制度(1)在分管院长或医疗组长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。(2)出院病案按江苏省病历书写规范中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。(3)按病案号顺序依次上架存档。(4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。(5)依照医疗机构管理条例实施细则第53条规定，出院病案应至少保存30年。(6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。2.病案借阅制度(1)本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。(2)患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，经医疗组批准，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。(3)上述第(1)类人员持医疗组同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。(4)病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。(5)病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。(6)病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。3.病案复印制度(1)可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：患者本人或其代理人。死亡患者近亲属或其代理人。保险机构，律师事务所。本院医务人员用于医疗、教学、科研时。(2)医疗组受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。(3)病案室根据医疗组意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照医疗事故处理条例中的相关规定执行。(4)病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。(5)发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。(6)复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。4.病案管理人员岗位职责(1)负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。(2)按规定及时回收病案(病人出院后次日回收)，保证病案回收率达100%。(3)负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD10进行疾病编码、疾病手术分类按ICD9CM3原则编码，正确率应达95%以上。(4)负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。(5)负责病案相关信息的检索、查询工作。(6)负责以病案为资料统计源的各项统计工作。(7)在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%o(8)不断学习业务知识，不断提高病案管理水平。(9)完成医院下达的其他各项工作。
