二尖瓣关闭不全诊疗常规.docx

二尖瓣关闭不全诊疗常规【概述】二尖瓣包括四个成分：瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。【临床表现】1.症状发病到出现症状可长达20年；一旦发生心力衰竭，则进展迅速。(1)轻度二尖瓣关闭不全者可无明显症状或仅有轻度不适感。(2)严重二尖瓣关闭不全的常见症状有劳动性呼吸困难、疲乏、端坐呼吸等，活动耐量显著下降。咯血和栓塞较少见。(3)晚期右心衰竭时可出现症状肝脏淤血肿大、有触痛、踝部水肿、胸水或腹水。急性者可很快发生急性左心衰竭或肺水肿。2.体征(1)心脏听诊心尖区有收缩期吹风样杂音，响度在3/6级以上。前叶损害为主时，杂音向左腋下或左肩胛下传导;后叶损害为主者，杂音向心底部传导。可伴有收缩期震颤。第二心音分裂。严重二尖瓣关闭不全者可出现低调的第三心音。严重的二尖瓣关闭不全患者，心尖区可闻及低调、短促的舒张中期杂音。肺动脉高压时，肺动脉瓣区第二心音亢进。(2)其他体征动脉血压正常而脉搏较细小。心界向左下扩大，心尖区可触及局限性收缩期抬举样搏动。肺动脉高压和右心衰竭时，可有颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢浮肿。【辅助检查】1 .X线检查轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严重者，左心房和左心室明显增大，明显增大的左心房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时，右心室增大。可见肺静脉淤血，肺间质水肿和KerIey'sB线。2 .心电图检查轻度二尖瓣关闭不全者，心电图可正常。严重者，可有左心室肥大和劳损；肺动脉高压时可出现左、有心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大。3 .超声心动图检查二维超声心动图上可见瓣口在收缩期关闭对合不佳；腱索断裂时，二尖瓣可呈连枷样改变。M型超声可见舒张期二尖瓣前叶EF斜率增大，瓣叶活动幅度增大；左心房扩大，收缩期过度扩张；左心房扩大及室间隔活动过度。多普勒超声显示左心房收缩期返流。4 .放射性核素检查放射性核素血池显像示左心房和左心室扩大，左心室舒张末期容积增加。5 .右心导管检查右心室、肺动脉及肺毛细血管压力增高，肺循环阻力增大，左心导管检查左心房压力增高，压力曲线V波显著，而心排血量减低。【诊断与鉴别诊断】1.临床诊断主要是根据心尖区典型的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。6 .二尖瓣关闭不全的杂音应与下列情况的心尖区收缩期杂音鉴别：相对性二尖瓣关闭不全、功能性心尖区收缩期杂音、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等。【治疗】1 .内科治疗适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄人，保护心功能；积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎；适当使用利尿剂、血管扩张剂。慢性患者可用血管紧张素转化酶抑制剂。急性患者可用硝普钠,或硝酸甘油，或酚妥拉明静脉滴注。洋地黄类药物宜用于出现心力衰竭的患者，对伴有心房颤动者更有效。晚期的心力衰竭患者可用抗凝药物防止血栓栓塞。2 .手术治疗手术治疗后二尖瓣关闭不全患者心功能的改善明显优于药物治疗；即使在合并心力衰竭或心房颤动的患者中，手术治疗的疗效亦明显优于药物治疗。瓣膜修复术比人工瓣膜置换术的死亡率低，长期存活率较高，血栓栓塞发生率较小。手术种类包括：瓣膜修复术；人工瓣膜置换术。【并发症】慢性患者的并发症与二尖瓣狭窄相似，但出现较晚。感染性心内膜炎较多见，栓塞少见。急性患者和慢性患者发生腱索断裂时，短期内发生急性左心衰竭甚至急性肺水肿，预后较差。