关闭不全诊疗常规.docx

关闭不全诊疗常规【概述】主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficientcy)可因主动脉瓣和瓣环，以及升主动脉的病变造成，男性患者多见，约占75%；女性患者多同时伴有二尖瓣病变。慢性发病者中，由于风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见，占全部主动脉瓣关闭不全患者的2/3。【临床表现】1.症状通常情况下，主动脉瓣关闭不全患者在较长时间内无症状，一旦发生心力衰竭，则进展迅速。(1)心悸是最早的主诉，以左侧卧位或俯卧位时明显。由于脉压显著增大，常感身体各部有强烈的动脉搏动感，尤以头颈部较甚。(2)呼吸困难劳力性呼吸困难最早出现，随着病情的进展.可出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。(3)胸痛心绞痛比主动脉瓣狭窄少见。可能是升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致，亦有心肌缺血的因素。(4)晕厥当快速改变体位时，可出现头晕或眩晕，晕厥较少见。(5)其他症状疲乏、活动耐力显著下降。晚期右心衰竭时可发现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水。急性主动脉瓣关闭不全时，由于突然的左心室容量负荷加大，室壁张力增加，左心室扩张，可很快发生急性左心衰竭或出现肺水肿。2.体征(1)心脏听诊主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。风湿性者主动脉扩张较轻，在胸骨左缘第三肋间最响；马凡综合征或梅毒性心脏所致者，杂音在胸骨右缘第二肋间最响。主动脉瓣关闭不全越严重，杂音时间越长.响度越大。在重度或急性主动脉瓣关闭不全时，杂音持续时间反而缩短。主动脉夹层分离有时也出现音乐性杂音。心尖区常可闻及一柔和、低调的隆隆样舒张中期或收缩期前杂音，即奥-非氏杂音。当左心室明显扩大时，由于乳头肌外移引起功能性二尖瓣返流，可在心尖区闻及全收缩期吹风样杂音。瓣膜活动很差或返流严重时主动脉瓣第二心音减弱或消失。急性严重主动脉关闭不全时，舒张期杂音柔和、短促；第一心音减弱或消失，可闻及第三心音；脉压可近于正常。(2)其他体征颜面较苍白，心尖搏动向左下移位，且可见有力的抬举性搏动。心浊音界向左下扩大。主动脉瓣区可触到收缩期震颤，并向颈部传导；胸骨左下缘可触到舒张期震颤。颈动脉搏动明显增强，并呈双重搏动。收缩压正常或稍高，舒张压明显降低，脉压差明显增大。可出现周围血管体征：水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音、股动脉收缩期和舒张期双重杂音，以及点头征。肺动脉高压和右心衰竭时，可见颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿。【辅助检查】1 .x线检查左心室明显增大，升主动脉和主动脉结扩张,呈“主动脉型心脏”。透视下主动脉搏动明显增强，与左心室搏动配合呈“摇椅样”摆动。左心房可增大。肺动脉高压或右心衰竭时，右心室增大。可见肺静脉充血，肺间质水肿。常有主动脉瓣叶和升主动脉的钙化。2 .心电图检查轻度主动脉瓣关闭不全者心电图可正常。严重者可有左心室肥大和劳损，电轴左偏。I、avL、V5-6导联Q波加深，ST段压低和T波倒置；晚期左心房增大。亦可见束支传导阻滞。3 .超声心动图检查左心室腔及其流出道和升主动脉根部内径扩大，心肌收缩功能代偿时，左心室后壁收缩期移动幅度增加；室壁活动速率和幅度正常或增大。舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动是主动脉瓣关闭不全的特征表现。二维超声心动图上可见主动脉瓣增厚，舒张期关闭对合不佳；多普勒超声显示主动脉瓣下方舒张期涡流。4 .放射性核素检查放射性核素血池显像示左心室扩大,舒张末期容积增加。左心房亦可扩大。【诊断与鉴别诊断】1 .临床诊断主要是根据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。根据病史和其他发现可作出病因诊断。2 .须与肺动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤破裂、冠状动静脉屡等相鉴别。【治疗】1 .内科治疗避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄人，使用洋地黄类药物、利尿剂以及血管扩张剂，特别是血管紧张素转化酶抑制剂。洋地黄类药物亦可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉瓣返流严重且左心室扩大明显的患者。应积极预防和治疗心律失常和感染。梅毒性主动脉炎应给予全疗程的青霉索治疗，风心病应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。2 .手术治疗人工瓣膜置换术是治疗主动脉瓣关闭不全的主要手段，应在心力衰竭症状出现前施行。3 .急性主动脉瓣关闭不全的治疗应在积极内科治疗的同时，及早采用手术治疗，以挽救患者的生命。术前应静脉滴注正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺，以及血管扩张剂如硝普钠，以维持心功能和血压。【并发症】充血性心力衰竭多见，并为主动脉瓣关闭不全的主要死亡原因，一旦出现心功能不全的症状，往往在23年内死亡。