中型肾损伤诊疗常规.docx

中型肾损伤诊疗常规【概述】中型肾损伤通常指肾实质深度裂伤，可有肾盂肾盏黏膜破损和严重血尿。约占肾损伤的20%。其致伤原因多为腰部遭受直接暴力所致肾实质破裂。常见原因包括车祸伤、腰腹部钝器击伤、跌倒时腰腹部撞击硬物伤等。较深的刺戳伤也可致肾实质全层裂伤。根据损伤原因及病理可分为两类：1.闭合性肾实质深度裂伤肾实质一处或多处深达集合系统的裂伤，可形成肾周巨大血肿和尿外渗，肉眼血尿严重。2.开放性肾实质深度裂伤肾实质一处或多处锐器伤或火器伤，可伴有伤口出血，肾周血肿或严重血尿。【临床表现】1 .休克早期由于损伤剧烈疼痛可致原发性休克，随后可由于大量出血所致低血容量性休克，晚期可由于感染致中毒性休克。2 .疼痛受伤侧腰部疼痛，活动时加重。若凝血块沿输尿管下行导致梗阻可引起肾绞痛。肾周血肿和尿外渗可导致较广泛的腹痛，如腹膜破裂，血液和尿液进入腹腔可引起腹膜炎样腹痛。3 .血尿可发生严重肉眼血尿，甚至血块淤积于膀胱内导致排尿困难。伤后因感染发生继发性出血可致再次肉眼血尿。注意血尿程度与肾损伤的严重程度并不完全平行，不能仅依据血尿程度确定处理方案。严重可由于输尿管血块梗阻或无尿等原因所致血尿较轻或无血尿。4 .叩痛及压痛受伤侧腰部压痛或叩痛明显。如属血肿或尿外渗所致腹膜后刺激，可发现同侧腹部轻度压痛、反跳痛和肌紧张。5 .包块受伤侧腰部可扪及包块。包块大小可随血肿或尿外渗范围而发生变化。肌肉发达者包块可能扪及不清。【诊断要点】1.依据受伤史，典型症状和体征。6 .尿液检查可发现肉眼血尿或镜下血尿。应动态观察尿液颜色深度和血红蛋白定量，对于排尿困难或昏迷伤员,应留置导尿管，可同时排除合并的尿道损伤。记录每小时尿量也可对休克状况和肾功能状况的判断提供帮助。7 .血常规检查动态观察血红蛋白和红细胞比积。可判断肾脏出血程度和变化过程，对指导治疗有重要价值。8 .超声诊断为影像检查的首选方法。观察肾脏被膜的完整性、肾周血肿或尿外渗、肾盂内血块等，可初步判断肾脏的伤情，但不能判断肾功能，对集合系统损伤判断也困难。9 .X线检查在伤员无休克或休克得到纠正，生命体征稳定，伤情允许时均应行X线检查。KUB应在伤后早期尚无腹胀情况下进行。肾被膜下血肿可发现肾影增大，肾周血肿或尿外渗时可见腰大肌影模糊，膈肌上升，脊柱突向健侧。IVU一般采用大剂量，常规剂量的造影剂常显影不清。该项检查对肾损伤的诊断准确率可达90%以上。肾脏的中度和重度裂伤可出现显影迟缓、肾盂被挤压或中断、部分肾脏显影不清、造影剂外渗、肾盂充盈缺损等。由于CT的普及和检查较为方便，近年来有逐步代替IVU检查的趋势。10 CT或MRl检查CT检查可清楚观察到不同程度的肾脏裂伤、肾被膜下和肾周血肿、肾盂内积血、肾脏集合系统黏膜是否完整等，增强CT扫描可判断伤肾和健肾的功能状况，造影剂有无外渗，对肾血管有无损伤也可初步提示。CT及MRl检查对肾脏损伤的诊断准确性可达98%,并可以指导临床治疗。对其他脏器合并伤也有较大的诊断价值。【治疗方案及原则】1 .全身治疗(1)绝对卧床休息，密切观察病情。若病情好转，应继续绝对卧床两周以上，3个月内不参加重体力劳动和激烈运动，以防肾脏裂口再次破裂继发性出血。(2)抗休克：保暖、止痛、镇静、输液及输血。如输血量超过1OOOnIl血压仍难以稳定，说明有持续性活动性出血,常是急症手术的指征。(3)抗感染治疗。2 .手术治疗(1)手术指征：中度肾损伤具有以下指征时，应及时行手术治疗：1)静脉尿路造影或增强CT扫描有造影剂明显外溢或肾脏不显影者；2)并发腹腔脏器损伤者；3)非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，疼痛加剧，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血者；4)经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降，特别是输血1OOOnIl以上血压仍不能稳定者，提示有活动性大出血，需紧急手术；5)肾周感染、积脓，有高热、败血症表现者；6)开放性损伤。(2)手术方法：1)肾裂伤修补术：肾裂伤较局限，伤口整齐，伤后时间不长，开放伤无明显污染，整个肾脏血液循环良好者适用于本术式。2)肾动脉栓塞术：适用于重度挫伤或裂伤伴有严重血尿。检查发现血管段损伤(SegnIentaIarterialinjury)者或肾裂伤迟发性大出血已难以手术处理者，先行肾动脉造影，确定出血血管后，用暂时性血管栓塞剂作选择性肾动脉栓塞。3）肾周围引流术：仅适用于肾损伤具备手术指征，但限于条件如血源不足，无法了解对侧肾脏情况而不能施行较复杂手术者；肾损伤有尿外渗，未能早期手术已并发感染者。主要是清除肾周围血肿、外渗的尿液及污染坏死组织