2022儿科抗真菌药物的合理使用（最全版）.docx

2022儿科抗真菌药物的合理使用（最全版）近20年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、激素、抗肿瘤药物和靶向生物制剂的广泛应用以及真菌检测方法的不断改进，儿童侵袭性真菌病的发病率呈逐年上升趋势，侵袭性真菌病成为免疫低下儿童的主要死亡原因之一。除了原发性免疫缺陷、肿瘤、造血干细胞移植、实体器官移植及获得性免疫缺陷综合征病毒（HIV）感染等，婴幼儿本身也是真菌感染的高危因素。因此早期诊断、及时应用有效抗真菌药是挽救患儿生命的重要措施。儿童作为特殊人群，抗真菌药物的选择和剂量与成人不同，该文主要探讨如何选择合适的抗真菌药物来预防和治疗儿童真菌病。近20年来，儿童侵袭性真菌病的发病率逐年上升，成为免疫低下儿童的主要死亡原因之一。早期诊断、及时应用有效抗真菌药是挽救患儿生命的重要措施。儿童作为特殊人群，抗真菌药物的选择和剂量与成人不同，本文对如何选择合适的抗真菌药来预防和治疗儿童真菌病进行探讨。1抗真菌药物分类要选择最为合适的抗真菌药，必须掌握各种抗真菌药物的作用机制、抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、临床疗效及安全性等特点。目前抗真菌药主要包括多烯类、嗖类、棘白素类及其他类型。1.1多烯类多烯类主要机制是不可逆地与细胞膜上的麦角固醇结合，增加细胞膜通透性，导致胞内物质泄漏，抑制真菌代谢生长，直至死亡1o多熔类抗真菌谱广，临床应用60余年,少有耐药菌株报告。主要包括两性霉素B脱氧胆酸（amphotericinBdeoxycholate,AmBD）,AmB脂质体复合物（amphotericinBIipidcomplex,ABLC)、单双层脂微粒AmB(IiPoSOmalamphotericinB,L-AmB)及AmB胶质分散体(amphotericinBcolloidaldispersion,ABCD)等2。两性霉素是结节链霉菌的发酵产物，包含A、B两种成分，仅B成分发挥抗菌活性。AmB不溶于水，且脂溶性差，临床上使用的实际是AmBD。AmBD不良反应多，而脂质体剂型不良反应如畏冷、寒战及肾毒性小。L-AmB的是最早的脂质体剂型，代表产品AmBisome,主要脂化成分为卵磷脂、胆固醇、甘油磷脂，分子质量小，血药浓度高，肝、脾组织浓度最高，肾、肺内浓度较低；ABLC是AmB磷脂复合物，代表产品Abelcet,AmB和肺内药物浓度明显高于其他制剂，但血药浓度最低；ABCD是AmB硫酸胆固醇复合物，代表产品Amphocil和Amphotec,与AmBD血药浓度及组织浓度相似,且有毒性剂量相关性给药剂量一般不超过34mg(kgd)2-3o儿童推荐剂量及主要不良反应见表1。«I儿京常川r前药物及推荐剂植分类HtflM运应郃的蛤用途校推春剂收不负反应多始类药物AmBO金珠角曲卷储新工加*编Ao月龄IM外425-lS0h*(k<l)为&帕*.HJ-ft2v(d)堆加*大增加至*<l).*i½ttl3-3E内：0.02-0.1OrayMt力图岭屏H.或限U0.1-0.22kt埔抑.IflftU至0.6-0.72"HIw帽停.做大不防过1.2(Xd),UtG=I.S-3.发然.塞故.HMifi球状.使RL去痛.低贵.计叁性.低心僮失常.神经毒性.过敏GJiL鞘内0.3W起.遑新增IIt至05EUiffr27.X科液.MMI2次HAmBD可布蜂同唳炎,栉糅81炎内570IM访f0.17.JU注N用水Wtt冲洗5»»»rl(MXl.无事注射川水.40mlh速度持续冲往。得大1次.疗f?5-I(M雾化5%溶于I.5-2.WJeeI注射川本(0.2*-0.3%)ABIjC会以的曲苜做Al月龄懵持曷V5m4(ktd).从Iy“起蛤.逐MUftInMM.城速度取决Ig儿耐受情也HAmBl>但If毒性少L.有肝毒性报遨BCI)新上电球催>071W惜并制M3-y(Kd).从IWkIt起Vt.逐渐堆ID刷kt.ifl加速度取决患儿耐受知况L-mB>1Hfti舲脉从IW(Xd)起的.龄H增加ImlHkd)至推特制H3-5m<,kg0泊件Ia球俄M腺炎：H本推俘成人寄s(“d).Il卿尚无研究证实儿"南螯IIIK0*MWftd-IOm"(3d).匕中Mje象用Igz(“d)雾化口移抽债防:例次25叫(.付143次'11t2:球俏!8染：出次5m.M2-3次“类口电会Ao罗fifM4 A典*念瓜育 am偏的”>2Sd-/(0/"产收里MKMl至l(0d),最植明用道。状肝毒件.大3fd加mfiiH*25wkIMS»nMMI2w&ceMme嫁介衽过It(d)反皮IlM*据、任IV念珠ATUh汾号UMM次2“(大2Dd).巩阳周般3“<d)<*IglAntt*nft16-l2-4Xd).:200400IW53球儡”展炎的修转给疗:“1).依大MonUdlnKMMMK*sI本,存收人禽达刊120Jzd.安金性W不明“何尚无。文*实儿ItH要Mii伊白色以鹿无常念RGSfmiM包生会盘窗MAXXl网量砂”11»>6JI*j3-I0r6(“d)分2次(统Wef究但供叁号)Escmid-Ecmm»»I>2)负骨制履.忖次匕XH2次；报羚附MN次25W"U2ft.M2003IIAh6月的卒2岁JTg/(34).分2次(乏修究,仅供4)W的道嘉状,皮修水IL大底.长押会&.H6性*小IM少.白IMM少.«时川M。9定或阿M味”M发t4mtt伏立康MTB*a岁Q#2724双)1274岁11休/«5OU：WU.I2hI次(他修MnvamA.fi.念珠得1/有次必,13IftW寿性尤,皮修«wa>15岁Jt>12M岁AlMr>50或或入：每次箱生加倚mI次(负荷*Idh修次“12hI次K2-12岁或>I2T4*Il体/<5(MIU2次X.l2ll次«1),XftOMtt:15»或>I2T4WllkRASOlQ或戌人<叫：XXX.句H2次.就后IOOkv.I1次雍特#40匕：400*.川fl2tfc.B72.2kAMin*内Io(M席J(MmLjdBI注助用水dMKU水力沙”念珠前13岁IIV»”步：Awh双做版Mw.此3次,或用片WOW.我日«!&：状,俄降水立实AWAU10C41.般洞少,自小新生gflims>u<wnMnw.tu次*我*<wJ.*u快M少.瞋劳.夫im.2次或2O)mrWf4次发热<I3"（缺Wef究.仅供分号）：技体R：UIt,HI3次*MffW6JIA及6岁：200”WH3次猊总液加立用侬度*a*L>0字H4A；7I2岁:JOlMU3次起修/露蛤为米度（0.九*1.好柒毋口4次滋疗：6Jl的至I岁：起舞2（N）F附H4次同Bh耀加所尤优IeU用浓度）12-64：血*"2O）Htl4次兹帕.凭械lf<L0（W.至300y*H4次,7-12岁闾JH%X）gH4次超tft.化侬收<I.JL.fc*,400Cll4;片刊dMH3次*的,用*度L（Wl.,加率200、JOOwMtUAZ修SA.函“牛加«E"AJLflt收DHn«It人I箕睥!«”次372wS次Q:C特K""X.Mii*M.ant(ttw.m<)*1岁倒VlVitll次(WU.MA.Mm1RttIU.M111次大皿)，心,*r秀戈.科nA.wff.fe.fH<.A".外京，及IY1JCJU总用及筌全件灾Nh*«W0»1/Ittl>H<3nM：25Rk»7.llllIft*(Mf%.ttftt<)l>3nazMftttI次(大z八雄冷”4w'.tHI欢(大T(I)发热.龙峰11"我.表.Mtfu.camXAfltHttl>“H)A般H.VMWIF八中飘一宿d).HltfC>4HB,:偈余或*39IiZI次大加任发“2111«30：2(0(1).”口1次,KIJ±nA*nAx>M.15R(UH).HUIft.AXtMak¼lMU32U(大I3，d)%/HH少.IFQMMJe好”»16*AM”,位JH12Q5:他Htt3D0M.Mf>tt:ioor<i他我隹如前班：黄荷ItUM.UhMHSiLSOid«16犷U儿及安全ft不.rA"1.，(D哀篇.失.O.*.可门少1FH岛.ltftMMMAMA£C«V«川7332“力4次修61|1次骨抑制.W确不企.Wamm*WBHWHtt“XMSr)BH“3分次W6M次(ttw%.fzm)2比0号“VWAW>*fAX*v<2SU2Sw.MlIfti25、皿.川1I次I>55Ui2S<M.MH1次去,甲nt龙l甲MMItAJtWII÷fBE2W(!o-W<U4>KABltWttAlWRm窟不。反曦夕蚣.HHIM1.2嗖类嗖类的主要机制是通过阻断羊毛固醇的去甲基化，抑制麦角固醇合成,并导致有毒醇类堆积，破坏真菌细胞膜。嗖类主要有酮康喋、氟康嗖、伊曲康嘤、伏立康嘤、伯沙康嘤和艾莎康嗖6种。酮康嘤口服制剂因严重肝毒性，2015年已停产。氟康嗖对肝肾功能的影响相对较小，是目前临床最常用的抗真菌药。氟康嗖用于多数念珠菌病及新型隐球菌脑膜炎的预防与治疗，对光滑念珠菌呈剂量依赖型，但对克柔念珠菌、曲霉菌、毛霉菌无效。伊曲康理是第一代三嗖类抗真菌药，有静脉和口服2种剂型，临床中口服剂型应用较为广泛，对皮肤癣菌、念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌属均有效，在肺、肾、骨、皮肤软组织浓度高，但血药浓度低，无法透过血脑屏障，无儿童推荐剂量，已有研究证实6月龄以上使用310mg(kgd)相对安全，但安全性研究数据少4-5。伏立康嘤抗真菌作用比氟康噗广，对曲霉菌、赛多胞菌属和镰泡霉属等均有杀菌作用，对念珠菌包括氟康嘤耐药的克柔念珠菌、光滑念珠菌等均具有抗菌活性。其口服生物利用度96%,可序贯口服剂型治疗6。泊沙康嗖对接合菌(如毛霉属、根霉属等)效果较好,生物利用度高于98%7,口服需配合高脂饮食提高生物利用度，肝、肾、肺、心、脑内组织浓度较高，13岁及以上儿童可用，建议根据血药浓度调整用量，预防用药谷浓度维持在0.7mgL以上治疗用药需维持在1.001.25mgL以上8-9艾莎康嘤是最新的嗖类抗真菌药，对曲霉菌、毛霉菌抗菌活性佳，尚无儿童推荐剂量近期安全性研究证实1岁以上儿童按IomgAkgd)口服是安全的10o嘤类药物可