医院查房制度.docx

医院查房制度(一)基本要求1 查房人员必须按规定着装，衣帽整洁，佩戴服务牌。2 .查房前应及时打印电子病历，充分做好查房的各项准备工作。3 .查房医师必须带听诊器及必备专科检查器械。4 .每天第一次查房住院医师应携带所管病人的病历等相关资料。5 .查房时主查医师站于病人右侧，其他医师站于病人左侧。6 .上级医师查房的一般程序为：下级医师汇报病史T上级医师查阅病历、询问病情T体格检查一分析病情T分析病情解释医患双方的疑问一下达医嘱。7 .查房时应仪态庄重，不闲谈，不吸烟，不吃东西，不坐病人的床铺或椅凳。不处理与查房无关的事项，严格执行保护性医疗制度。8 .查房人员手机应处于关机状态，确因工作需要开启手机者应将手机处于静音状态。特殊情况需要接听电话时应避开查房现场减少对查房的干扰。9 .参加查房人员不得迟到早退处理紧急情况需要退出蛰房应征主持人同意。10 .查房期间病区应保持安静，不准探视。(二)三级医师查房1 .住院医师(1)住院医师一般应每日上下午各查房1次，上午查房医嘱应在10:30前下达(新入院和急诊除外(2)低年资住院医师应在晨会前做好直房前预查工作。按规定执行12小时留院制的医师除做好日间查房工作外，每日还应进行一次夜间查房。(3)查房时应详细询问病情，系统而有重点的查体，了解并掌握主要症状和体征的变化及新出现的症状，体征和并发症；重点掌握危重、术前、术后、疑难，和新病人的病情；根据病情需要察看病人的痰液、呕吐物、大小便、引流物及其他分泌物的症状等；对疾病作出初步诊断及诊疗计划，执行已确定的诊疗措施;发现病情变化，及时进行必要的处理并报告上级医师；检查病人的起居情况，了解病人的心理状态与需求，征求病人对诊疗、护理工作的意见；对实习医师进行力所能及的教学工作等。(4)下午查房对分管病人普遍巡视外，应重点观察并掌握危重、疑难、发热、新入院、诊断不明及术后病人病情的变化，检查当天医嘱执行及辅助检查执行情况,做好向夜间值班医师交待事项的准备工作。(5)晚间查房应对分管的一般病人作巡视，对危重、术后、白天有病情变化的病人进行连续诊查；对病情发生突变的病人协助值班医师迅速采取措施，请上级医师到场作进一步处理，并做好夜间诊疗工作记录。2 .副主诊医师(1)副主诊医师应每日查房。(2)副主诊医师应对本组病人进行系统查房，尤其对新入院、疑难、危重、大手术前后、诊断不明、有不满情绪的病人进行重点检查和分析；掌握当前病情变化和治疗效果；检查医嘱执行情况；确认、修正诊疗计划；征求病人对饮食、护理、诊疗等方面的意见和建议；决定一般病人的转科(院出院；审批手术；检查病历质量，及时纠正书写中的缺点和错误；带教下级医师，检查督促下级医师完成本职工作。3 .主诊医师（1）主诊医师应对本组（科）的每一位病人在一周内查房至少3次,外科系统的主诊医师应在术前术后至少各查一次。（2）主诊医师查房，应解决疗效不佳或危重疑难病例的诊断、治疗；对诊断不明的病例应明确诊断的途径和方法；审查新病人的诊断、治疗计划予以肯定或修正审批手术及特殊检查治疗。决定危重疑难病例的临时性转科（院1出院；检查病历质量、护理质量；指导合理用药用血积极预防院内感染；听取下级医师对诊疗工作的意见了解病人的意见和需求，掌握病人的思想动态；开展临床教学，介绍国内外新理论、新知识、新技术，指导、培养下级医师的临床思维能力。（三）科主任查房1 .科主任或病区主任应每周一次科室查房（含疑难危重病例讨论12 .由科主任主持科内全体医师护士长及有关人员参加。3 .解决疑难危重病例的诊疗问题决定重大手术方案，特殊检查的实施督促检查医疗工作制度执行情况，听取患方对医疗工作的建议或意见。发现问题及时处理指导下级医务人员不断提高医疗服务能力。（四）查房记录各级医师及科主任查房，应按病历书写规范要求。在病历中认真做好相应的查房记录。（五）业务院长查房1 .查房目的规范三级医师查房，提高三级医师查房质量，督查核心医疗制度的执行情况。2 .时间安排每周一次，每次抽查一个诊疗组的1至2个重点病人。3 .考核人员业务院长、护理部负责人、药剂科负责人、大内科主任。4 .工作分工(1)医务处重点检查：重点病人管理、临床用血、手术审批、技术准入、介入管理、院内外会诊等内容。5 .查房顺序护理部重点检查：重症护理、基础护理、专科护理、护理查对、护理书写、护理并发症、护理措施等护理质量内容。6 .质量否决药剂科重点检查；用药合理性麻醉精神药品管理。药物不良反应报告外聘药品，实用管理等内容。7 .有关要求(1)参加查房人员要求：本组的主诊医师、副主诊医师、住院医师，责任护士，护士长，科主任。(2)查房用品准备要求：完整的病历资料；各种辅助检查片子；体格检查用品。(3)三级医师准备要求：三级医师应非常熟悉病情及各种检查、化验结果；主诊医师应掌握相关疾病诊疗方面的新进展，熟悉查房程序，能熟练驾驭整个查房过程；副主诊医师在查房前应对住院医师汇报病史进行指导，使其汇报突出重点，并做好蛰房前的资料及查体用品准备工作。(4)各级医师站位要求：站位：主诊医师和汇报病史的住院医师站在被查病人的右侧，其他人员站在被查病人的左侧；排序：站右侧人员排序是（是病人头侧开始）主诊医师、汇报病史的住院医师；站在左侧人员排序是（自病人头侧开始）副主任医师、护士长、责任护土、其他旁听医师。（5）三级医师查房程序1）副主任医师向病人交待：今日请XX主诊医师给您查房，请您给予配合，请家属离开病房，查房期间尽量不要进入病房，以保持病房内安静；向住院医师交待：今日请XX主诊医师查房，现将病历交给主诊医师，并重点汇报病史。住院医师：郑重、规范地将病历交给主诊医师，然后汇报病史，-般情况、主诉、现病史、有意义的既往史（包括个人、月经、婚姻、生育、家族史体格检查（按顺序有重点辅助检查，入院诊断、入院后诊治经过，现病人情况的顺序汇报；要求语言简洁，重点突出，不要漏项，病史汇报毕进行全面查体，然后汇报现有体征。2）副主诊医师：简要补充病史、体征、检查结果；分析诊断、鉴别诊断；指出存在的问题；提出这次查房的主要目的（即请求主诊医师解决的主要问题13）主诊医师：按以下顺序进行:询问关键病史和诊治效果，核实纠正或补充重要病史，评价下级医师汇报病史情况；进行重点查体或专项查体，并对明确的阳性体征进行示教，核实、纠正或补充重要体征，评价下级医师体格检查情况；征求病人对饮食生活护理医疗等方面的意见建议，并提出解决意见；评价下级医师查房质量，病历质量和护理质量，并对存在问题提出改进意见或要求；病例诊治分析；重点而简要的病史特点，诊断及诊断依据、鉴别诊断、评价已采取的诊断措施、提出进一步诊治意见，对重要辅助检查异常结果，带领下级医师一起阅读并示教；结合病例进行三基"提问、业务讨论、解答疑难、预后评估；结合病例讲解国内外新进展即新知识、新理论、新技术、新方法；宣布查房结束。