接受口服抗凝药治疗的非瓣膜房颤 双联抗血小板 实用总结全.docx

接受口服抗凝药治疗的非瓣膜房颤双联抗血小板实用总结常用英文缩写介绍：OAC为口服抗凝药zN0AC非维生素K拮抗剂口服抗凝药PCI为经皮冠状动脉介入治疗，ACS为急性冠状动脉综合征，CCS为慢性冠脉综合征，SCAD为稳定性冠心病，DAPT为双联抗血小板治疗,VKA为维生素K拮抗剂，DES为药物洗脱支架。抗栓治疗所用到的缺血/出血风险评分工具介绍：GRACE评分：用于评估ACS患者院内及出院后的死亡风险。CRUSADE评分、ACUITY评分：用于预测ACS患者的院内出血风险。Precise-DAPT评分：主要用于评估pci术后12个月内的出血风险，对评分>25分的患者建议短期DAPT治疗；而对评分<25的患者，建议给与标准或延长DAPT治疗。DAPT评分：可判断使用DAPT治疗的患者PCI后12-30个月的出血和缺血风险，有助于评估在1年后是否继续双抗血小板。PARIS评分：用于评估置入支架并使用DAPT的患者出现院外支架血栓（CTE）及出血风险的评分工具。CHA2DS2VASc评分：房颤患者血栓栓塞风险评估。HAS-BLED评分：抗凝出血危险评估。非瓣膜房颤等疾病患者PCI术后需口服抗凝药治疗同时也需接受DAPT。OAC联合DAPT三联抗栓致出血风险增加23倍，故尽量缩短三联疗程或改为双联。选择三联抗栓时尽量将持续时间缩减到46周（该时期是支架血栓形成风险最大时期/尤其ACS者（如STEMI）o选择双联抗栓（OAC联合P2Y12受体抑制剂）在降低缺血风险方面不劣于三联抗栓，同时显著降低出血风险。联合抗栓治疗应适当降低抗凝药物的治疗强度,同时可用质子泵抑制剂减少消化道出血并发症。具体药物选择：NOAC在降低出血风险方面优于华法林。合用时P2Y12受体抑制剂首选氯毗格雷在高缺血/血栓风险（如ACS患者/重要部位如左主干PQ/复杂病变如慢性完全闭塞病变PCI/氯叱格雷应用下发生过支架内血栓）和低出血风险患者中，替格瑞洛（180mg负荷剂量,维持剂量90mgbid）联合NOAC的双联治疗是合理的选择。如选用替格瑞洛，则不应同时给予阿司匹林（即避免三联治疗）。2020年ESC房颤指南建议：对伴有ACS并行非复杂PCI的房颤者，若支架血栓风险较低或出血风险高于缺血风险,应在1周内停用阿司匹林并继续（N）OAC联合一种P2Y12受体抑制剂治疗最多12个月，若缺血风险超过出血风险可考虑延长三联抗栓（阿司匹林+氯口比格雷+OAC）,但不应超过1个月。同样情况下的CCS患者则双联抗栓最多至6个月。对合并应用OAC者的DAPT建议详见如下：与OAC合用时P2Y12受体抑制剂选择氯此格雷是合理的。建议接受冠状动脉支架置入者在围手术期给予阿司匹林和P2Y12受体抑制剂治疗。对于卒中风险高（CHADS-VASC评分男性1分，女性2分）的房颤者，则双联抗血小板和抗凝均有必要，冠状动脉支架置入术后应给予为期1周（或住院期内）的阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和（N）OAC三联治疗（不考虑所用支架类型）其后更改为（N）OAC加上单一抗血小板药物治疗（最好为氯叱格雷）。因ACS或其他解剖/手术特征而处于高缺血风险(大于出血风险)的患者，应考虑阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和(N)OAC三联抗栓治疗超过1周并达1个月。高缺血/血栓风险(如ACS患者/重要部位如左主干PCI/复杂病变如慢性完全闭塞病变PCI/氯口比格雷应用下发生过支架内血栓)。支架血栓高风险患者，可考虑采用替格瑞洛+NOAC双联治疗替代阿司匹林+氯叱格雷+(N)OAC三联治疗。在经(N)OAC治疗的患者中,应在12个月时考虑终止抗血小板治疗,长期应用(N)C)AC单药治疗。西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年4月10日补充：BARC是出血的一介分级标准,它将出血从出血原因、部位、出血严重性及预后四个因素进行考量,将出血分为5个等级。0型：无出血。1型：非活动性出血，患者无需因此就医或者住院，包括出血后未经咨询医生而自行停药等情况。2型：任何明显的活动性出血，但尚未达到3-5型标准，但需符合以下至少1项：L需要内科、非手术干预；2需要住院或提升治疗级别；3需要进行评估。3型：3a型：明显出血且血红蛋白下降3-5gdL,需输血的明显出血。3b型：明显出血且血红蛋白下降5gdL;心脏压塞；需外壳手术干预或控制的出血（除外牙齿、鼻部、皮肤和痔疮）；需静脉应用血管活性药物的出血。3c型：颅内出血（除外微量脑出血、脑梗塞后出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查、腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。4型：冠状动脉旁路移植术相关的出血：1、围术期48小时内颅内出血；2、胸骨切开术关胸后为控制出血再次手术；3/48小时内输入5单位全血或浓缩红细胞；4/24小时内胸管引流2L05型：致死性出血。5a型：未经尸检或影像学检查证实的临床可疑的致死性出血。5b型：经尸检或影像学检查证实的临床可疑的致死性出血。