2022帕金森病的反常运动(全文 ).docx
2022帕金森病的反常运动（全文）帕金森病（Parkinson1Sdisease）是仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病，在中老年人中多见。据不完全统计，在全球范围内，19902016年帕金森病患病率增加了74%o在我国，随着人口老龄化程度逐渐加重，帕金森病发病率也逐年升高。帕金森病病程缓慢，呈慢性进行性进展，以运动障碍为主要特征，主要表现为静止性震颤、肌强直、运动减少和姿势步态异常。有趣的是，在临床实践中发现帕金森病患者在特定条件下，能够短暂地改善甚至恢复正常的运动功能，如遭遇战争、地震、车祸等紧急事件而产生恐惧情绪刺激时。这个耐人寻味的现象，被称为帕金森病中的反常运动（Parad函Calkinesia）,也有学者称之为帕金森病中的矛盾运动。因此，我们以"ParkinsorVsdisease"Paradoxicalkinesia,z帕金森病矛盾运动反常运动作为关键词、主题词，在"PubMed""WebofScience”万方医学中国知网数据库中检索了从建库至今的中英文相关文献，系统性回顾帕金森病中的反常运动的定义、临床意义、发病机制及鉴别。一、反常运动的定义及临床特征目前认为，反常运动属于帕金森病的一种少见特有的临床表现，最早由SoUqUeS在1921年报道并命名为"paradoxicalkinesia",用来描述帕金森病患者通常在对情绪或身体压力的反应后，出现一个突然和短暂的行动期。目前关于反常运动的描述与研究主要在国外见诸报道，且关于如何定义反常运动尚有争议。甚至有学者认为反常运动属于帕金森病运动并发症中运动波动的一种表现形式，通常与药物无关，但并未获得多数学者的公认。反常运动属于非药物相关的帕金森病症状，独立于药物治疗时间，往往伴随应激状态而发生。研究发现在地震或者战争等应激环境中观察到了帕金森病患者的反常运动进一步验证了该现象的激发条件。二、反常运动的可能机制目前认为反常运动涉及3种不同的机制，而且可能存在相互交叉。从神经解剖结构上，反常运动现象的存在一定程度上证明早中期帕金森病患者从运动皮质到脊髓神经元的投射（上运动神经元）几乎是完好无损的，如果有适当的刺激发出冲动，将可以激活这一通路，产生类似正常的运动。1.去甲肾上腺素能神经系统的激活与增强：去甲肾上腺素能神经系统是应激反应中的自主神经系统，以蓝斑-交感-肾上腺髓质系统为轴线，去甲肾上腺素和肾上腺素作为主要神经递质，完成应激反应。应激反应的激活无论是在正常人群还是帕金森病患者中，都是一种自我保护的表现。在中枢神经系统，去甲肾上腺素被大量释放入脑，在外周血浆中，儿茶酚胺类物质去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺浓度也迅速增高，这些激素水平的上升是短时间内提高警觉性、集中注意力和改善提高运动能力的关键。帕金森病患者在压力刺激等环境中激活自身应激反应，可以在短时间内获得正常的运动能力。在去甲肾上腺素能神经系统支持的应激反应激活状态下，相较于正常人群相对完善的运动功能，帕金森病患者在本身运动障碍基础上的运动症状改善则表现得更为显著。在啮齿动物模型中，多巴胺阻滞剂氟哌碇醇的给药能够使大鼠出现运动障碍，研究人员通过应激诱导的去甲肾上腺素能激活来使大鼠短暂恢复正常运动能力，初步验证了该机制作用。但该假设尚未在患者中得到证实，并且无法解释视觉与听觉线索在引发运动中差异表现的原因。2.基底节功能储备的代偿：对反常运动现象的另一种机制解释是基底节功能储备的激活代偿了帕金森病患者中枢多巴胺分泌的不足。基底节又称基底核，位于近大脑半球底部的白质中，是大脑半球深部最大的核团，由纹状体、屏状核和杏仁体所组成，以多巴胺能神经元和胆碱能神经元为主要构成。基底神经节有重要的运动调节功能，主要负责对随意运动的稳定、肌紧张的控制、本体感觉传入信息的处理，参与精细运动的形成。帕金森病患者因为中脑黑质多巴胺能神经元的大量变性丢失而出现以震颤麻痹为代表的运动障碍。但是当有外源性刺激时，诸如地震、战争、车祸等因素，即使是晚期帕金森病患者也能显著增加大脑内源性多巴胺的释放。在一项临床队列研究中，对帕金森病患者脑部进行PET扫描发现，患者对安慰剂的反应显着增加了内源性多巴胺的释放，特别是在丘脑背侧和腹侧纹状体中均观察到多巴胺作为主要神经递质的释放。因此，帕金森病患者在应激状态下，基底神经节的奖励机制可能被激活，释放多巴胺储备，从而表现出帕金森病患者的反常运动现象。3.小脑视觉运动相关回路的替代作用：研究结果表明小脑在帕金森病中的主要作用包括两个方面：病理效应和代偿效应。小脑的病理变化可能是由于多巴胺能神经元变性、丘脑下核和多巴胺能治疗引起的，并随之出现了帕金森病临床症状。同时小脑回路的代偿效应有助于维持帕金森病患者相对正常的运动功能。特别是在轻中度帕金森病阶段，小脑-丘脑-皮质回路的替代作用能够使帕金森病患者的运动功能有效改善，但在晚期重度患者中作用微乎其微。外部视觉刺激在帕金森病患者中已被证明可以绕过受损的基底节，使用完整的小脑回路进行视觉运动控制。小脑苔辞纤维通过脑桥核向前额叶皮质输入视觉信息，对物体的运动方向和速度尤其敏感，虽然在小脑中运动纤维的发达程度远不如大脑皮质，但是在帕金森病患者中，黑质纹状体的多巴胺能神经元大量丢失，反而让小脑的视觉运动控制通路被激活放大。这也一定程度上解释了在视觉诱导刺激下帕金森病患者能够出现反常运动的现象。三、反常运动和其他临床现象反常运动的诊断主要借助病史和特有的环境特征，相对容易，但反常运动的诊断中需要注意和心因性运动障碍(psychogenicmovementdisorders,PMD)以及视觉、听觉等感觉线索诱导的运动障碍改善相鉴别。1.反常运动与PMD:两者最本质的区别在于反常运动是器质性病变的帕金森病患者短暂出现运动功能改善甚至恢复，而PMD是由于心因性导致非器质性病变患者一段时间内出现运动障碍。PMD可以在各种类型的运动障碍中出现，震颤和肌张力障碍是所有类型中最常见的两种。临床上有着诸多线索可鉴别于反常运动：在病程中，PMD患者常常呈现静止性病程,突然发作表现为震颤或者肌张力障碍等,能够自发缓解。在症状学上，PMD患者表现出运动幅度、频率的不连贯，注意力的分散而运动减少（如夹带效应等I2.反常运动与视觉线索诱导的运动改善:两者之间的鉴别仍然存在较大争议。在以震颤、肌张力障碍、姿势步态异常为主要表现的运动障碍类疾病中，给予患者视觉上诱导和刺激，确实有助于在一定程度上改善患者运动障碍表现，可能与小脑的视觉运动控制通路相关。而反常运动这一现象目前还是在帕金森病患者中出现较多，其诱发的条件多是诸如地震、战争、车祸等应激状态下。在可能的发病机制研究中，反常运动中小脑通过视觉回路跨过受损的基底神经节来调控运动与视觉线索诱导的运动改善十分相似。有研究发现在帕金森病患者中，视觉线索的诱导刺激也对运动功能有影响。嘱帕金森病患者沿着面前的横向平行线行走能够有效改善步态，而纵向平行线对帕金森病患者步态没有改善甚到口重运动障碍表现。这些现象都暗示外部视觉感官线索的刺激在运动症状调控中至关重要。虽然有研究将视觉因素诱导纳入了反常运动研究范畴，但也因此弓I起争议和讨论。3.反常运动与听觉线索诱导的运动改善:与视觉线索诱导的运动改善相类似，听觉也是通过感官刺激在肌张力障碍、姿势步态异常为主的运动障碍疾病中发挥运动症状调控作用，例如熟悉的音乐可以有效改善患者的运动表现。此外，也有研究发现在单独给予听觉诱导刺激时，患者的运动症状并无明显改善，而视觉结合听觉的诱导则对运动障碍表现有着显著改善。四、小结目前围绕帕金森病中反常运动的研究仍然存在较大争议和局限性。一方面由于伦理道德限制，帕金森病患者在应激等状态下出现反常运动的实际数据较难获得，很多研究都是基于战争、地震、车祸中帕金森病患者回顾性数据分析；另一方面，尚未建立成熟的动物模型来研究这一现象背后的机制，故而该领域内关于如何界定反常运动和视觉线索诱导(visualcueing)的运动改善仍然存在较大争议。关于反常运动现象背后机制的讨论也一直在进行，基于已经提出的三大可能机制，还有人推测在正常人中也有相应的反常运动机制存在。相较于正常人群，帕金森病患者由于运动功能障碍，短暂出现的运动功能改善则表现更为显著。随着在临床工作中越来越多地被观察注意到，帕金森病患者中反常运动现象也逐渐得到患者本人及研究者的关注，其所涉及的复杂机制及所致的有趣的临床缓解现象有望为临床提供新的帕金森病诊疗策略，值得进一步深入研究。
