老年性骨质疏松症信息采集表、知识评价问卷.docx

附录A（资料性）知情同意书尊敬的患者：目前运用疾病健康管理的模式来防治骨质疏松症在国内、外已经得到初步肯定，针对目前我国社区群众对骨质疏松症的认知水平较低、患病率高以及骨质疏松性骨折患者不断增长的特点，从而开展老年性骨质疏松症的健康规范化管理研究。为了您的身体健康，我们真诚的希望您能参加我们的社区健康规范化管理。如果您愿意加入我们的老年性骨质疏松症的健康规范化管理，并符合本管理的纳入标准，我们将会为您建立个人健康管理档案，其内容包括：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、身高、体重、饮食习惯、运动状况、生活习惯，家庭住址、联系电话、生活质量、骨质疏松症认知水平等。在健康规范化管理的过程中，我们将会对您进行一系列的健康规范化管理措施，经予抗骨质疏松综合性治疗6个月后，予抽血复查PlNP和CTX检验，1年后复查DXA或QeT,并根据检测结果调整治疗方案，希望您能坚持配合我们的临床研究工作，以顺利完成此次健康规范化管理研窕。我们将会对您的一切信息内容进行保密，绝不外传。我已经仔细阅读了患者知情同意书，并得到了医生详细的解释。因此，我自愿加入老年性骨质疏松症的健康规范化管理研究，并坚持配合各项临床健康规范化管理项目。患者签名：日期：一年一月一日医生签名：日期：一年一月一日附录B（资料性）老年性骨质疏松症（信息采集表）【基本情况】姓名：性别：男口女口出生日期/年龄：一年一月（）岁体重：kg身高：cm通讯方式：家庭电话：手机号码：QQ：电子邮箱（Email）：家庭住址：【女性生理指标】初潮/绝经年龄：一岁/一岁绝经后雌激素治疗：否口四年以上口四年以下口卵巢切除：完全切除口部分切除口未切除口【病史与药物史】是否有既往病史：否口是口（有异常，需要记录）胃十二指肠切除口甲旁亢/甲旁低口甲亢/甲低口库欣综合征口恶性贫血口肾功能不全口类风湿性关节炎口恶性肿瘤口高血压口糖尿病口肠胃外营养口慢性肝疾病口严重的慢性肺疾病口冠心病口或其它是否有家族遗传病史：否口是口（有异常，需要记录）高血压口冠心病口糖尿病口骨质疏松症口或其它长期服用保健品史：钙片是口否口起始/终止时间/剂量一片/天品牌维生素类是口否口起始/终止时间/剂量一片/天品牌长期服用药物史：（连续服用23月）否口是口激素类药物：肾上腺皮质激素口甲状腺素口性激素类药、避孕药及子宫兴奋药口起始/终止时间/剂量一片/天品牌服用原因精神类药物：抗癫痫药物口抗惊厥药口或其它一起始/终止时间/剂量一片/天品牌服用原因糖尿病药物：胰岛素类口睡嗖烷二酮类口磺酰眼类口或其它一起始/终止时间/剂量一片/天品牌服用原因骨质疏松症的健康管理研究【生活饮食史】是否饮酒：是口否口饮酒量白酒（250度）>5两/天口23两/天口偶尔口黄酒或葡萄酒>1斤/天口2半斤/天口偶尔口啤酒>2瓶/天口21瓶/天口偶尔口是否吸烟：是口否口吸烟量220支/日口11T9支/日口Wlo支/日口喝牛奶习惯：有口无口饮用量250ml日口500ml日口750l日口更多口喝豆浆习惯：有口无口饮用量250ml日口500ml日口750m日口更多口喝咖啡习惯：有口无口饮用量250ml日口500ml日口偶尔口喝茶习惯：有口无口饮用量250ml日口500mlB1175Om011更多口家庭活动无口（每10级台阶为一次）无口1-3小时/周口3-6小/周口上楼梯情况：有口平均爬楼次数一次/天家庭劳动情况：有口劳动时间小时/周口6-10小时/周口10T5小时/周口15小时/周口【运动史】是否规律运动：是口否口运动形式步行口慢跑口篮球口羽毛球口兵兵球口足球口器材健身口瑜伽口体育舞蹈口游泳口或其它运动次数一次/周（持续20分钟视为一次）运动时间一小时/天或一小时/周【骨质疏松体征和骨折史】身高降低：3cm113cm11不明显口父母是否有骸骨骨折史否口是口驼背（比自身最长身高低4cm或每年身高缩短2cm连续2年以上纪录）严重口轻度口无口膝关节痛（1月/年）有口无口是否患骨折：否口是口（骨折次数）部位：能部口脊柱口烧骨远端口其他部位骨折时间：嵌部.骨折原因：一脊柱.楼骨远端.其他部位.骨质疏松症的危害骨质疏松症的防治方法骨质疏松症自我管理【填表人】备注（地面软硬程度、暴力大小）【骨质疏松认知水平测试】深刻了解口- 般了解口不了解口骨质疏松的基本知识（主要包括骨质疏松症的危险因素）深刻了解口一般了解口不了解口深刻了解口一般了解口不了解口深刻了解口一般了解口不了解口【填表日期】一年一月一日附录C（资料性）骨质疏松知识评价问卷骨质疏松知识评价问卷得分：（Osteoporosis-Knowledge-Assessment-Questionnaire-OKAQ）尊敬的先生女士：骨质疏松症是一种骨量低下，骨微结构破坏，骨脆性增加，易导致腰背痛甚至骨折的疾病。为了提高您对骨质疏松症的认识水平，并更好的对您进行骨质疏松症的健康管理。请您认真填写如下问卷，谢谢合作！、危险因素：哪些因素导致我们容易患上骨质疏松？编号请判断列说法是否正确并在相应的数字上打“J”正确错误不知道1妇女绝经后更容易得骨质疏松2晒太阳过多更容易得骨质疏松3长期卧床更容易得骨质疏松4女性比男性更容易得骨质疏松5高钙饮食如牛奶、制品等与骨质疏松无关6用维生素的人不容易得骨质疏松7骨折愈合后的人不容易得骨质疏松请您仔细阅读以下问题，并在您觉得最正确的一个选项前的“口”中打人二、临床表现：得了骨质疏松我们会有哪些表现？1、下列哪项不是骨质疏松的常见表现： 腰背痛口个子变矮口腿脚月中胀口不知道2、下列哪项不是骨质疏松的常见表现：口驼背口骨折口肥胖口不知道3、患有骨质疏松的人往往表现为： 驼背口胸闷口咳嗽口不知道4、下列关于“骨刺”（骨质增生）的说法中正确的是： 既然骨质都增生了，自然不容易得骨质疏松口患有骨质疏松的人往往伴有骨刺口骨刺和骨质疏松没有关系 不知道三、骨骼与饮食：什么样的饮食是合理的？1、经常吃下列哪种食品最容易得骨质疏松？口绿叶蔬菜复合维生素口白酒不知道2、经常喝下列哪种饮料有利于骨骼的健康： 豆浆可乐口咖啡口不知道3、以下哪种食物含钙最丰富？ 苹果大豆西瓜口不知道4、为了更好的摄取钙，我们可以在做菜时适量加些：口醋酱油口糖目口不知道5、您觉得广东人爱煲的“老火靓汤”（骨头汤含钙丰富吗？口挺好的，含钙高，营养丰富不怎么好，含钙量不高口煲得久些，含钙就高口不知道四、骨骼与运动：锻炼能使骨骼强壮，我们应该如何科学的锻炼?1、为了强壮骨骼预防骨质疏松，年轻人每周应至少锻炼多少天？口天口天口天口不知道2、下列哪项运动是增强老年人平衡功能的最好方式？ 慢跑口打篮球口太极拳口不知道3、为了预防骨质疏松，锻炼应从？口中年开始口青年开始口老年开始口不知道五、补钙剂：我们该如何看待钙片？1、吃钙片和骨质疏松的关系是：口吃钙片能补钙，自然能治疗骨质疏松吃钙片没什么用，更别提治病了，不能轻信商家的宣传钙片能补钙，单独使用不能治疗骨质疏松口不知道2、摄入下列哪种维生素最有助钙的吸收？维生素维生素维生素不知道六、诊断与治疗：如何尽早诊断、治疗？1、下列哪种是目前最合适的检测骨质疏松的手段？骨密度测定口核磁共振口血液分析口不知道2、下列药物中哪个不是治疗骨质疏松的常用药物活性维生素雌激素如倍美力等）布洛芬如芬必得）口不知道3、下列药物中哪个是治疗骨质疏松的常用药物？口阿仑磷酸盐如福善美等）维生素口阿司匹林口不知道4、有下列哪种情况下的女性王适合接受雌激素替代疗法？午后潮热，经常烦躁乳腺癌岁以上口不知道5、防治骨质疏松最常用的中药为：口杜仲、淫羊蕾等口金银花、连翘等口黄黄、太子参等口不知道七、康复：防止跌倒！1、患有骨质疏松的老年人容易跌倒而引起骨折，因此他们在生活中应该注意：口补充维生素口多参加剧烈运动口多卧床休息口不知道2、患有骨质疏松的老年人容易跌倒而引起骨折，因此他们在生活中应该避免：口多晒太阳口提拉重物口佩戴合适的眼镜口不知道再次感谢您的支持与参与！签字：日期：一年一月一日附录D（资料性）亚洲人骨质疏松自我筛选工具（OSteOPOrOSiSSelf-assessmentToolforAsians,OSTA）OSTA指数二（体重一年龄）XO.2,结果评定如下：其特异性不高，且仅适用于绝经后妇女表3OSTA指数评价骨质疏松风险级别风险级别OSTA指数K中1*»4岛4<>STA：亚洲人骨质疏松自我端代工具附录E（资料性）国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题编号内容1口父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？2口父母中一人有驼背？3口实际年龄超过40岁？4口是否成年后因为轻摔后发生骨折？5口是否经常摔倒（去年超过一次），或因为身体较虚弱而担心摔倒？6口40岁后的身高是否减少超过3cm以上？7口是否体质量过轻？（BMT值少于19kg/m2）8口是否曾服用类固醇激索连续超过3个月？9口是否患有类风湿关节炎？10口是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？11口女士回答：是否在45岁或以前就停经？12口女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月?13口女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？14口男性回答：是否出现过阳菱、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？15口是否经常大量饮酒（每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两）？16口目前习惯吸烟，或曾经吸烟？17口每天运动量少于30min?（包括做家务、走路和跑步等）18口是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？19口每天从事户外活动时间是否少于10min,又没有服用维生素D?上述问题，只要其中有一题回答结果为“是"，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查附录F（规范性）视觉模拟定级（VAS）评定法疼痛疗效评定标准参照VAS疼痛评分标准（O分TO分）0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分TO分:患者有逐渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲,影响睡眠。请受试者在以下IOCM横线上以竖线标记目前的疼痛情况，后评价者以刻度尺度量受试者标记点的长度并在横线右侧的口中填写具体数字小数点后位，即为该项得分。附录G（资料性）中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准中医症候判断标准：参照中华人