护理辅下疼痛病历.docx

一、一般资料姓名性别：男J女年龄18岁身高170cm体重52kg民族包籍贯威县娟姻:已未J离丧职业学生文化程度:文盲小学中学J大学资料来源：患者J家属其它入院方式：步行扶行J轮椅平车入院诊断：阑尾炎。二、主观资料1.简要病史(D入院原因：(主诉+简要现病史)主因右卜腹疼痛2天，右卜腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐(2)既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无J有(3)用药史(长期用药史，目前用药情况)无J有(药名，剂量，用法)(4)过敏史：无J有药物食物其它(5)家族史：无J有(6)嗜好：无J有吸烟史年一支/天，饮酒史年一两/天，其他(7)月经生育史：初潮一岁每次持续_天周期_天末次月经日期孕产史绝经年龄2 .生活状况及自理程度饮食情况大便情况睡眠情况既往生病后食欲良好较差食量1500g 日1300g 日体重52mg50mg嗜好无无其它无无既往生病后次数1/日1/日性状正常正常颜色淡黄色淡黄色其它无无既往生病后时间8h日7h日质量良好可药物无无其它无无饮水情况小便情况自理情况既往生病后量IOOOmI/日500mI日种类白开水白开 水其它无无既往生病后次数4 次/天2次/天颜色正常正常量2000mI 日2000ml日尿管无无其它后£既往生病后独立独立无协助无协助依赖无依赖其它无无3 .心理社会状况人格类型：独立依赖紧张/松弛J主动/被动内向/外向J精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张J恐惧其它对疾病认识：了解不了解部分了解J希望了解不希望了解医疗费用支付情况：公费自费J大病统筹医疗保险商业保险其它(描述)：就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交三、客观资料辅助检查（以阳性结果为主）：B超血常规凝血四项术前十项四、身体评估（表2）生命体征T36.5rP80次/分RJO次/分BP120/80miniIg一般状况发育：正常J不良超常营养：良好中等J不良面容：正常急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦，忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫神志：清醒J嗜睡模糊昏睡昏迷配合检查：合作J不合作皮肤黏膜颜色：正常J潮红苍白发细黄染色素沉着皮疹：无有（部位、性质）皮下出血：无有温度与湿度：正常J冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）损伤：无有（部位及程度）头颈部头颈部浅表淋巴结：无肿大J肿大（部位、特征）口腔有无活动性义齿：有无J胸部胸廓外形：对称J畸形局部隆起呼吸节律：规则异常（性质）呼吸困难：无J有触觉语颤：正常J减弱增强呼吸音：正常异常（部位、性质）心率80次/分心律：规律不规律腹部腹部外形：平坦饱满膨隆凹陷静脉曲张：无J有（部位）腹壁紧张度：正常J减弱增加压痛、反跳痛：无有（部位）J肝脾触诊：正常J异常肠鸣音：正常亢进减弱/消失其它异常体征患者青年男性，既往有阑尾炎反复发作史，波及全腹，板状腹，肺肝浊音消失或缩小，腹透隔下可见游离气体。责任护L日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名2013-0318:241：疼痛。2：1：患者男性患者入院时手术后护理：1：体位，术后护理，严密1患者疼2013-03-18:24牛群-24体液不既往有腹部剧给予去枕平卧观察，预防痛是24书足。3：潜阑尾炎烈疼痛，位，血压稳定后并发症。否减在并发病史。2：预期目采用半卧位。2：轻。2症：切口现病史标时减饮食，手术后禁患者感染腹部所示。3：轻患者食水。待胃肠蠕入院脓肿。查体所腹部疼动恢复肛门排气期间见。签别痛，行阑后可进少量流是否诊断，全尾切除食，勿多食甜食，得到腹压痛，术,禁食豆制品,牛奶。3：满反跳痛，水，给予早期活动，鼓励足。3板状腹，静脉补病人早期下床活生命隔下可液，抗炎动。4：严密观察体征见游离药物治病情。5：预防并是否气体，肺疗。预防发症的发生。平肝浊音并发症稳。消失或的发生，缩小预防压疮。姓名杨洋科室普外床号17（表3）住院号231044护理计划单护理记录单(表4)日期时间内容签名2013-032413:50T:36.5P:8()次/分R:20次/分Bp:120/80患者男性，右下腹疼痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。帮助患者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项。静脉给予抗炎药物治疗，待手术。2013-03-2417:20T：36.2P：82R:20Bp;120/80定于下午17；30在连续硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品05mg,苯巴比妥l(X)mg肌注，术前备皮，准备完毕，进手术室。2013-03-2511:00T:36.5姓名科室病室床号住院号姓名科室病室床号住院号项目主要内容对象学习能力教育方式教育效果实施日期评价日期签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病防控自我调节压疮预防母乳喂养出院指导备注：学习能力：良好A般B差C教育效果：能复述/依从性好A部分复述/部分依从B不能复述/依从性差C（表6）疾病知识项目内容病因及病理生理变化临床症状及特殊体征药物或手术治疗原则姓名科室病室床号住院号1.用药指导药名药理作用剂量用法时间不良反应用药注意事项2.饮食指导饮食类型：普食软食半流食流食宜进食（高热量高蛋白低蛋白低脂肪低胆固醇低盐低钠低噪吟）多食（鱼肉鸡蛋牛奶豆制品绿叶蔬菜水果植物油）少食（鱼肉糖盐蛋白质动物脂肪动物内脏豆制品粗纤维海产品臃制食品）禁食（辛辣刺激性食物油炸食品坚硬食品含碘食品不新鲜食品）进食方式（控制主食量每日_两少食多餐忌暴饮暴食）3 .日常活动活动量：活动形式：限制活动：4 .特殊指导5 .如出现下列症状之需及时就医6 .复诊时间地点患者/家属签字指导者签字带教教肺签字