医美机构美容外科手术风险评估表1-1-5.docx

医美机构美容外科手术风险评估表日期：科别：就医者姓名：病历号：手术名称:L手术切口清洁程度2.麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间I类手术切口（清洁手术）0Pl:正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病0T2：完成手术，超过3小时1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合口切口感染-浅层感染口深层感染3在与评价项目相应的框内“口”打钩“J”后,分值相加即可完成！II类手术切口（相对清洁手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力,威胁生命安全1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1III类手术切口（清洁-污染手术）1P6：脑死亡的患者1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口4.手术类别1.浅层组织手术IV类手术切口（污染手术）12.深部组织手术严重的外伤,手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管。3.器官手术4.腔隙手术急诊手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）十麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：O-CIP2113-11