苹果园儿童助养工作坊进城贫困农民工子女助养申请表.docx

苹果园儿童助养工作坊进城贫困农民工子女助养申请表申请人姓名杨丽强杨丽香杨丽美出生年月200720082005年512月127Il年龄759性别男女女民族苗原籍地址大方县/市牛场乡/镇大营村组号学校名称云岩区星宇小学地址贵阳市云岩区黔灵镇西瓜村仙鹤路120号学校邮编550001负责老师姓名余昌琴联系电话年级学前班本期学费父亲姓名杨老从从业拾荒年龄33健康状况:收育程度电话失踪母亲姓名王国敏从业做工地年龄33健康状况教育隹度小1电话监护人姓名及亲缘关系非父母时填写从业年龄健康状况孜育保度电话现居住地址含门牌号进城时间13年其它家庭成员关系、姓名、年龄、就读或职业及健康状况L大姐：杨丽娟，4年级2.3.4.5.6.家庭财产状况家用电器电视，电饭煲贵重生产工具房间数量及租金250元+电费其它家庭收入来源母亲做工家庭平均月收入约20003000元家庭状况申请助养的理由一一贫困的状况和原因，面临的困境，家庭生活故事：父亲因脑膜炎神经失常于2012年底腊月间走失，至今未归，母亲一人靠在工地上背背篓支撑起整人家，养活四个孩子并供他们读书。学生愿望远期的、近期的、很想得到的东西：申请人声明本人没有得到任何基金或团体资助，保证以上情况属实。签名：杨丽强监护人声明本人保证以上情况属实，所得助养金将会完全用于被助养签名：王国敏（母亲）人，并同意公开家庭资料用于工作坊募集助养金的宣传。推荐意见优先助养其它数据身高cm体重kg表达能力是个病况备注调查时间2013年10月30日18：30时摄影刘德光调查人员签字孟勤助养对象：孤儿、单亲、病残、劳动力不建全、多未成年子女低收入贫困家庭。助养标准：每人每月80元。网址:注意事项：家长电话可能会有助养人通话联系，也可能会被骗子利用，请家长注意区分。