乳腺外科见习小结.docx
乳腺外科转科小结一、科室（后组）特点乳腺外科常见疾病相对简单，无非乳癌、腺瘤、乳头溢液。病房常开专科检查是超声，乳腺铝靶（问诊时注意有无生育要求）和CT,余无特殊。手术时间短、数量大、解剖清晰，领导欢迎大家前往手术室帮忙，动手机会很多。气氛轻松,鼓励台上提问，不问会被嫌弃和调戏。时间上，7:40查房，周五7:00,周六查房时间需要提前问。虽然忙，还是建议多抽时间跟患者本人聊聊，女性乳房得了病都很焦虑和紧张的，多跟她们聊聊疾病机理和诊疗原理，会好很多。未知会带来很多恐惧，在不违背临床保密原则的前提下，让她们知道自己为什么得病、检查项目和治疗方案的目的是什么、以后出院应该怎样保健（饮食、作息、情绪），会对患者依从度和预后带来很大改善，也算是真正意义上临床治疗的一部分，不能只做“手术匠”。患者对此也会很感激的。二、知识1 .危险因素：性别、年龄、国籍（北美北欧多、亚非拉美少）、直系亲属家族史（4-6倍），既往良性乳腺疾病，E2暴露史（初潮早、绝经晚）、未生育史、第一胎育龄，环境因素（接触类雌激素物质），肥胖，高脂饮食（雌激素储存于脂肪中持续作用于乳腺），嗜酒，硒，维生素。2 .结构分级：腺泡+小乳管一腺小叶一腺叶+乳管。乳管近乳头1/3处膨大，是乳管内乳头状瘤（癌前病变）的好发部位。3 .淋巴引流要知道：胸大肌外!缘淋巴管1）乳房大部分淋巴液至腋窝淋巴结一锁骨下淋巴结一锁骨上淋巴结部分乳房上部淋巴液胸大、小肌间淋巴结（Rotternode）锁骨下淋巴结一锁骨上淋巴结2）部分乳房内侧淋巴液肋间淋巴管胸骨旁淋巴结3）两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。4）乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带流向肝。4 .淋巴结清扫分为三组：腋上（内）、腋中（后）、腋下（外），以胸小肌为界。胸小肌内侧组为常说的“第三站淋巴结”。5 .前哨淋巴结定位：呼I噪菁绿或亚甲蓝。前者利用荧光原理，需要术中利用探头在荧幕上显像，后者肉眼即可见。有时候，二者单用可能都无法查到前哨淋巴结，建议联合使用。6 .前哨淋巴结活检有8%的假阴性率，所以关键是减少假阴性率。金标准是核素。但临床常用亚甲蓝（美蓝）和吧噪菁绿，也有利用声诺维进行气泡法（BUS）检查。7 .乳腺铝靶：密度增高肿块影（毛刺、分叶征），沙砾样钙化（乳腺CA特异,15个钙化点/cm则CA可能性大）；依赖乳腺密度，老年适用；晕的意义更大。8 .乳腺铜靶怎么读片：a）前后位上有无高密度影（左右对比，背景对比）；b）有无砂粒样钙化，密度是否超过15个/cm9；c）有无毛刺征；d）侧位上有无乳头下陷，CooPer韧带累及；e）从外往里看。记住乳腺超声BUS检查结果与乳腺铜靶“永远不兼容”（其实是指二者的结果经常不相符），需要临床经验判断。如果乳腺铝靶（一）那么可能是新辅助化疗的结果,9 .乳腺超声BUS怎么读：这个很神奇，需要好好问老大，基本会看左右、方位、能看出低回声影即可。10 .写病历时最忌把检查报告单上的文字一股脑抄上去，要精练，体现出诊断思路。比如BUS报告关键就在于：大小，边界，回声，血流。其他“结构紊乱、导管扩张”什么的都没有临床诊断意义，不写。淋巴结什么的现病史里不写，写进辅助检查。11 .保乳根治术适应症：7条a）肿瘤大小（4cm）；b）乳房大小（这里是考虑tumor与乳房的比例）；c）肿瘤距乳头距离（2cm）；d）单发病灶；e）无乳头溢液和弥漫砂粒样钙化（即无弥漫性病变）；f）患者自愿；g）无放疗禁忌。12 .新辅助化疗的意义（患者的获益）：缩小肿瘤，消灭微小转移灶，防耐药株，判断预后，降低活度减少播散。13 .雌激素作用乳腺管及周围结缔组织，孕激素作用于乳腺腺泡，泌乳素作用于腺泡促乳汁分泌,14 .CA常用术式：a）乳腺癌扩大根治术：切除整个乳房，胸大、小肌，胸廓内动静脉，腋窝及锁下淋巴结，胸骨旁淋巴结；b）乳腺癌改良根治术（最常用）：保留胸大、小肌，不清扫腋上淋巴结,三、注意事项1 .乳腺铝靶：30岁以上，最近3个月没有乳腺铝靶片子，近期没有生育要求的都要开该检查。2 .浆液性乳腺炎要开抗生素。而且这个病与CA很难鉴别。3 .日程没什么好关注的，只有引流量。4 .问诊特殊：a）有无近期生育要求；b）哺乳过程（有无哺乳，哺乳期有无乳房炎症，喂到孩子多大，之后有无溢乳）；c）生育史（是否顺产，是否高龄，几孕几育）；d）月经一一要问清乳头溢液或肿块疼痛与月经的关系，因为乳腺疾病往往就是体内雌孕激素失调导致的。不过在乳腺纤维腺瘤中，月经周期对肿物大小无影响；e）家族史一一如阳性，须问出诊断年龄、疾病性质、治疗方案、手术术式、化疗方案、预后效果，对于本次治疗方案的制定都有参考意义；f）患者有无保乳要求。5 .触诊：有无乳头凹陷，浅表静脉曲张，橘皮征，酒窝征，有无肿物，注意肿物/肿块是在乳头几点钟方向、距离乳头几厘米及性状，腋下及锁骨上淋巴结详情。如果是乳头溢液，除非平素溢液量少须留给主刀次日术前定位用可不挤，其余都要自外周向中心方向挤一下，描述溢液单/多孔,颜色、性质、量，如：咖啡色血性液体，单孔，量中。但是注意“单孔/多孔”要写在查体中，现病史不写，因为患者本人是没有这个概念的。6 .换药包处置：器械入处置室红箱，布单放在诊疗车下层即可。7 .下午3点检查单回报，4点检验单回报，必须第一时间找出自己病人的单子，归类、贴好。8 .有领导教学读片的时候，要会摆片子。顺序原则：X（乳腺铝靶）-CTfMRI;8/前后位3斜位。祝好：）
