医院DGR和DIP付费解析.docx

医院DGR和DlP付费解析一、什么是DGR和DIP所谓DGR付费，是以病例组合为基本依据，通过大数据的研究方法，综合考虑了病例的个体特征，如年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组(DRG)中进行管理的体系，并以组为单位制定医药费用标准进行付费。看懂是什么意思了吗？90%的医生表示看不懂。二、实行DGR和DIP的目的实行DGR和DlP的目的，都是防止地区医疗保险基金透支，实行地区医疗保险总额控制。实行DRG,比如2021年某县医疗保险支付总额预算为15个亿，分给3家总医院各5个亿，总医院再分给下面卫生院。超支了各医疗单位自付，结余则留用。每个住院病都明码标价，比如高血压病3500元、慢阻肺4500元等，同样是治好了，超支医院自付，结余留用。市民陈先生就诊于市第一医院，诊断为“盘源性疼痛”。住院实际花费7441.27元，按DRG被收费Ll万元。陈先生一怒之下投诉到消委会，退回“多收”费用3558.73元。这里陈先生就属于花了7441.27元就“治好了"，所以3558.73元被医院留用。住院期间不提供每日清单给病人是防止“钱没花完不肯出院”。这样收费合理吗？专家认为相对合理！因为按DGR收费1.l万元，按80%医疗保险报销比例计算，医疗保险支付8800元，病人支付2200元；如果按实际花费计算，医疗保险支付5953元，病人支付1488元。看似病人多支付712元，但医疗保险多支付2847元，属于支付“大头”。符合医疗保险原则，即集国家和个人力量合力办好医疗。但问题随之而来，一旦年没过完，某总医院发现5个亿快用完了，就有可能出现“拒收”病人。于是DIP应运而生。和DRG最大的不同就是DIP对疾病只设分值，不设具体金额。比如说高血压病70分、慢阻肺90分。到年终了，地区医疗保险总额比如说是15个亿，除以地区各医疗机构总分值，得出每个分值多少钱。同样是超支医院自付，结余留用。由于各医院不能“精确”知道医疗保险定额是否花完，就避免“拒收”病人的现象。2、实行DGR和DlP可以规范诊疗过程在“结余留用”的前提下，医院所能节省的部分就是不该做的检查、不该开的药坚决不能开。那么如何保证该做的检查、该开的药不被“节省”？医疗保险正大力推进临床路径管理，严格规范诊疗方案。目前医疗保险检查的重点在于“降低住院标准”、“中医治疗打包收费”和“超范围用药二某中医院曾将“穴位贴敷”、“耳穴埋豆”、“中药熏蒸”、“刮疼”等中医治疗作为“中医治疗套餐”被医疗保险处罚。“后循环缺血”等诊断泛滥，“烟酸注射液”等改善循环药使用泛滥，都是医疗保险重点监控目标。最后专家指出，靠大检查、大治疗盈利的时代已然过去；规范检查，结余盈利的时代正悄然到来。