假性动脉瘤的治疗方式.docx

和其他主动脉手术类似，主动脉假性动脉瘤手术后心、肺、肾、脑等脏器并发症发生率相对较高，手术前对这些脏器进行健康评价是特别必要的。感染性或自身免疫性（白塞病）假性动脉瘤，应进行相应的抗感染或抗自身免疫治疗。此部位主动脉假性动脉瘤可见于既往曾行心脏、主动脉手术的患者，假性动脉瘤破口可发生在主动脉切口、主动脉插管部位、心脏停跳液灌注针头穿刺部位、冠脉搭桥近端吻合口处、主动脉-主动脉或主动脉-人工血管吻合口处等部位。由于上次手术造成的纵隔粘连以及假性动脉瘤形成的局部解剖变化，开胸过程很可能造成心脏、主动脉或假性动脉瘤裂开，发生大出血从而威逼患者生命，开胸之前通过股动、静脉建立体外循环，在体外循环爱护下进行开胸手术较为平安。初次手术的患者，可通过股动脉一右心房或右腋动脉一右心房建立体外循环。阻断升主动脉，心脏灌注停跳液或深低温（18。C）停循环下切除假性动脉瘤，再依据详细状况进行单纯破口修补或主动脉根部、升主动脉、主动脉弓部置换手术以及冠状动脉搭桥手术。深低温停循环时应通过右无名动脉或合并左颈总动脉插管低流量脑灌注下手术，可避开脑细胞受损。主动脉根部、升主动脉、主动脉弓部置换手术以及冠状动脉搭桥手术等手术方式详见相关章节。主动脉弓部假性动脉瘤还可通过杂交手术进行治疗，但治疗费用较高。依据假性动脉瘤位置一期先进行右颈总动脉或右腋动脉T左颈总动脉、左锁骨下动脉转流（假性动脉瘤仅限于左半弓）或开胸行升主动脉T右颈总动脉、升主动脉T左颈总动脉“Y”型转流。二期进行带膜支架主动脉腔内修复术封堵主动脉弓部假性动脉瘤破口。对于少数建立杂交手术室的医院，杂交手术可一期完成。股动脉一头臂动脉转流由于易于受到体位变化影响头臂动脉血流，应尽量避开采纳。2 .胸降主动脉假性动脉瘤，有四种手术方式可供选择：胸降主动脉置换术，胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术，胸降主动脉术中支架置入术，杂交手术。胸降主动脉置换术适用于：年轻、无其他脏器功能衰竭可以耐受手术的患者，压迫气管、支气管、喉返神经、颈交感神经节、食管等，症状严峻，需要解除压迫症状的患者，假性动脉瘤累及左锁骨下动脉，无法进行胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术的患者，感染性假性动脉瘤的患者。术中可以充分游离且阻断假性动脉瘤近端胸降主动脉的患者，可以通过股动静脉建立体外循环，分别阻断假性动脉瘤近远端胸降主动脉后剖开并切除假性动脉瘤及所累及的胸降主动脉，应用人工血管完成近远端的吻合。假性动脉瘤较大或累及左锁骨下动脉，术中无法阻断假性动脉瘤近端胸降主动脉的患者，应通过股动静脉建立体外循环，深低温停循环下完成人工血管近端吻合，阻断假性动脉瘤远端胸降主动脉并恢复体外循环后进行人工血管远端吻合。假如假性动脉瘤累及胸8肋间动脉以下的胸降主动脉，在完成近端吻合口后应首先进行肋间动脉重建，削减脊髓缺血时间。详细手术方式详见相关章节。胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术适用于不适合进行胸降主动脉置换术且假性动脉瘤距离左锁骨下动脉大于2cm的非感染性假性动脉瘤的患者。感染性假性动脉瘤的患者和马凡氏综合症的患者不适合进行胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术。详细手术方式详见相关章节。胸降主动脉术中支架置入术适用于年轻、无其他脏器功能衰竭可以耐受深低温停循环手术，假性动脉瘤开口距离左锁骨下动脉较近（小于2cm）,不适合进行胸降主动脉带膜支架主动脉腔内修复术，并且合并有冠状动脉、心脏瓣膜等疾病需要同时进行手术治疗的患者。通过右腋动脉一右心房建立体外循环，降温过程中先进行冠状动脉搭桥或瓣膜手术，深低温停循环低流量脑灌注下切开主动脉弓，直视下置入术中支架封堵假性动脉瘤破口。详细手术方式详见相关章节。假性动脉瘤累及左锁骨下动脉或左颈总动脉，如患者年龄较大或同时合并有其他脏器功能障碍不适合开胸体外循环下手术时，可进行杂交手术，但治疗费用较高。一期先进行右颈总动脉或右腋动脉T左颈总动脉、左锁骨下动脉转流或开胸行升主动脉T右颈总动脉、升主动脉一左颈总动脉“Y”型转流。二期进行带膜支架主动脉腔内修复术封堵假性动脉瘤破口。对于少数建立杂交手术室的医院，杂交手术可一期完成。3 .腹主动脉假性动脉瘤肾上型腹主动脉假性动脉瘤应建立胸腹联合切口，第7肋间进胸，腹直肌旁切口经腹膜外游离至腹膜后腹主动脉四周间隙，切开隔肌贯穿胸腹切口暴露腹主动脉假性动脉瘤，分别阻断假性动脉瘤近远端腹主动脉后剖开并切除假性动脉瘤，补片修补主动脉破口或应用人工血管置换腹主动脉并重建腹腔干、肠系膜上动脉和双肾动脉与人工血管的连接。详细手术方式详见相关章节。肾下型腹主动脉假性动脉瘤应通过腹正中切口进腹，切开后腹膜暴露假性动脉瘤，分别阻断假性动脉瘤近远端腹主动脉后剖开并切除假性动脉瘤，补片修补主动脉破口或应用人工血管置换腹主动脉。详细手术方式详见相关章节。肾下型腹主动脉假性动脉瘤破口距离肾动脉大于2cm的患者还可以进行带膜支架主动脉腔内修复术。腹主动脉带膜支架主动脉腔内修复术多用于年龄较大或同时合并有其他脏器功能障碍不适合开腹手术的非感染性假性动脉瘤的患者，但带膜支架主动脉腔内修复术不能解除假性动脉瘤造成的压迫症状。详细手术方式详见相关章节。马凡氏综合症的患者不适合进行带膜支架主动脉腔内修复术。