慢性疼痛分级问卷.docx

慢性痛苦分级问卷（术前）日期：姓名：年龄：评估人：记分:1 .你认为你的痛苦程度程度属于哪一级：O（不痛）12345678910（最痛）2 .在过去6个月内你的最重时的痛苦程度属何级：0（不痛）12345678910（最痛）3 .在过去6个月内你的痛苦平均程度属何级：0（不痛）12345678910（最痛）4 .在过去6个月内你有几天不能参与常规活动（工作、学习、家务等）：0.6天714天1530天31或更多天5 .在过去的6个月内痛苦影响了你的日常活动程度：0（无影响）12345678910（根本不能活动）6 .在过去的6个月内痛苦影响了你的生活（如消遣、社交或家庭活动）的程度：0（无影响）12345678910（严峻影响）7 .在过去的6个月内痛苦转变了你的工作力量（包括家务劳动）的程度：0（无转变）12345678910（严峻转变）慢性痛苦分级问卷（术后）日期：姓名：年龄：评估人：记分：3 .你认为你的痛苦程度程度属于哪一级：0（不痛）12345678910（最痛）4 .在上个月内你的最重时的痛苦程度属何级：0（不痛）12345678910（最痛）5 .在上个月内你的痛苦平均程度属何级:O（不痛）123456789IO（最痛）6 .在上个月内你有几天不能参与常规活动（工作、学习、家务等）：06天714天1530天31或更多天7 .在上个月内痛苦影响了你的日常活动程度：0（无影响）12345678910（根本不能活动）8 .在上个月内痛苦影响了你的生活（如消遣、社交或家庭活动）的程度：0（无影响）12345678910（严峻影响）9 .在上个月内痛苦转变了你的工作力量（包括家务劳动）的程度：0（无转变）12345678910（严峻转变）日期：姓名：年龄：评估人：记分：月经评估：月经周期：经期：经量（经期所用卫生巾数）：血红蛋白（外周静脉血测量）:痛苦消失的时间:月经前第一天持续一天痛苦消失的部位：伴随症状：恶心、呕吐、肛门坠胀、里急后重、尿频、尿急是否服用止痛药：是一片否