2023剖宫产后慢性疼痛的处理.docx

2023剖宫产后慢性疼痛的处理剖宫产后慢性疼痛chronicpost-CSPain（CPCSP）是指剖宫产后发生的疼痛（主要是切口的疼痛，也包括骨骼肌肉的疼痛），疼痛持续至少2个月以上时间，同时也要排除其他原因引起的疼痛，比如癌痛或者是慢性感染。发病率据报道，剖宫产术后2-6月的发病率为4%-41.8%,术后6个月以上的发病率为3.6%-18%.其发生率低于其他手术，比如胸部切口手术、截肢手术、腹部手术。因为剖宫产多采用PfannenStiel切口，前腹壁各种神经纤维的损伤最少，同时剖宫产采用脊髓麻醉（也可联合阿片类药物应用）具有超前镇痛的作用。另外，产妇内源性阿片类释放、缩宫素分泌以及乳头吸吮均可减轻CPCSP的发生。发病机制手术后急性疼痛迁延为慢性疼痛的机制目前尚不清楚，可能与引起初级传入神经持续兴奋及中枢神经敏感性增加以及炎症因子持续释放有关。相关因素分为三类：术前（患者）因素、手术相关因素、麻醉及相关因素。1 ）患者因素：主要包括人口学特性、既往疼痛病史、遗传因素、心理因素、哺乳等。致病性高危因素：年轻、女性、低体重、既往背疼、IBS、消化溃疡、焦虑、抑郁；保护性因素：哺乳。2 ）手术相关因素：皮肤切口类型、术者的经验、切口长度、手术时间、缝合技术。致病性高危因素：缝合腹膜、Pfannenstiel切口（相比于纵切口）;保护性因素：JoelCohen切口、MisgavLadach剖宫产（相比于Pfannenstiel切口工3 ）麻醉及相关因素：术后早期发生的严重疼痛、麻醉类型、椎管内阿片类药物应用。致病性高危因素：严重的术后急性疼痛；保护性因素：脊髓麻醉、椎管内应用阿片类药物、腹横肌平面区域神经阻滞（transversusabdominisplane,TAPNSAlDS（非苗体类药物）术后应用。产科医师可以做什么？在减少CPCSP的发生方面，产科需要降低、减少、控制、缓解严重的术后急性疼痛。1 ）术中需要注意骼腹下神经和骼腹股沟神经，减少、避免损伤神经，MisgavLadach剖宫产之所以CPCSP发生率小，是因为切口位置在器前上棘水平，极不容易损伤神经；另外该手术方式不檀合腹膜，手术时间也短同样利于减少严重的术后急性疼痛。有研究比较了两种手术方式，结果发现相比于PfannenstielzMisgavLadaCh可以明显减少神经损伤。2 ）神经病理性疼痛Pfannenstiel综合征，表现为伤口局部剧痛、灼痛或隐痛，是缝合切口两端，特别前鞘，不当造成的骼腹下神经和骼腹股沟神经卡压。保守治疗无效时，需要手术干预。3 ）术后疼痛管理,特别是术后24小时内阵痛管理,以规律性服用NSAIDs药物为主，按需试用阿片类药物的综合药物治疗方案，减少、控制、缓解术后早期发生的严重疼痛。4 ）骼腹下神经（Iliohypogastricnerves）:在骼前上棘内侧3cm穿入腹横肌走形于腹横肌和腹内斜肌之间，继而在腹内，外斜肌间前行，终支在腹股沟管浅环上方穿腹外斜肌腱膜至皮下。在骼前上棘内侧2.8±1.3cmf下侧1.4±1.2cm进入腹壁，然后线性终结在腹中线外侧4±1.3cmo外侧皮支支配臀部皮肤，前侧支支配下腹部皮肤。5 )骼腹股沟神经(Ilioinguinalnerves):在骼前上棘内侧2.8±1.1cm,下侧4±1.2cm进入腹壁，然后线性终结在腹中线外侧3±0.5cmo为混合神经，支配腹股沟区皮肤感觉和腹部大肌肉运动神经。6)骼腹股沟神经的卡压是主要神经损伤。