2023急性肝衰竭：从病因到诊治.docx
急性肝衰竭是一种急速恶化的肝脏凝血功能障碍通常国际标准化比值（INR）大于1.5,并伴有精神状态改变。急性肝衰竭往往影响年轻人，并具有较高的死亡率。急性肝衰竭的定义美国肝病协会（AASLD）定义急性肝衰竭为：既往无肝硬化,出现凝血功能异常，伴不同程度精神异常且病程26周的肝衰竭。与此不同，在2017年2月美国胃肠学会（AGA）发布的急性肝衰竭指南（以下简称指南）中，对急性肝衰竭（ALF）的时间限定为起病4周内出现肝性脑病，超过4周并小于6月出现肝性脑病称为亚急性肝衰竭。我国肝衰竭诊疗指南对急性肝衰竭的定义是：起病2周内出现II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。也就是说,AASLD的指南中对急性肝衰竭的定义包含了我国急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和部分慢加急性肝衰竭，AGA的指南中对急性肝衰竭的定义则包含我国的ALF和部分亚急性肝衰竭。表1肝衰竭的分类命名定义急性肝衰竭急性起病.2周以内出现以Il度以上肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急.15天-26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性（亚急性）肝衰竭在慢性肝病基础上，出现急性肝功能失代偿慢性在肝硬化的基础上，出现慢性肝功能失代偿急性肝衰竭的体征和症状可能包括以下内容：A脑病A脑水肿：可能会导致颅内压升高(ICP)症状(例如，视神经乳头水肿、高血压、心动过缓)黄疸A腹水：肝静脉血栓形成，伴有腹部疼痛A右上腹压痛A肝跨度改变：可能由于肝坏死而缩小或可能由于心脏衰竭、病毒性肝炎或布加综合征而增大A呕血和黑便：由于上消化道出血A低血压和心动过速：由于全身血管阻力减小急性肝衰竭的病因有哪些？1 .肝炎病毒各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎可导致急性肝衰竭，也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。在病毒性肝炎患者中，血清转氨酶水平可能超过1000ULo2 .药物及肝毒性物质药物及肝毒性物质所致肝损伤是引起急性肝衰竭常见原因之一，而在所有的药物中，对乙酰氨基酚过量是最主要的原因。抗菌药物、抗癫痫药物和草药补品也与急性肝衰竭有关。3 .妊娠期肝病妊娠偶可引起急性肝衰竭，预后较好，肝功能可在胎儿分娩后恢复正常。临床类型包括：先兆子痫、HELLP综合征、肝破裂、急性妊娠脂肪肝。4 .遗传代谢性疾病Wilson病可能导致急性肝衰竭，在任何病人中都应该首先排除，尤其是在40岁以下、不明原因的急性发作的肝、神经或精神疾病的患者。表2急性肝衰竭的病因病毒性肝炎药物/毒物代谢异常循环管碍其他肝炎痛寻药物妊娠急性脂肪肝巴德-基亚里综创伤甲型对乙酰氨基酚Wilson病合征肝叶切除术乙型异烟脏肝豆状核变性静脉阻塞病肝移植术丙型利福平Reye综合征缺血性肝病肿疱浸洞丁型抗抑郁药半乳精血症右心衰竭自身免疫性肝炎戊型氟烷酪氨酸血症心肌粳死隐源性协同感染抗惊厥药心攫骤停非肝炎病击抗肿痛药心脏压塞疱疹病击四环素低血容曷性休巨细胞病蚕璜胺类物质克EB病每每物中暑（高热）其他病毒四氧化碳菌类（莓蕈）氟仿1.临床诊断急性起病，2周内出现11度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状； 短期内黄疸进行性加潦血清总胆红素171molL或每日上升17.1molL); 出血倾向明显血浆凝血酶原活动度(PTA)40%或INR1.5),且排除其他原因；肝脏进行性缩小。2.评估急性肝衰竭患者的评估中最重要的一步是确定病因，因为某些原因引起的急性肝衰竭需要立即和具体的治疗，并可能影响预后。所有临床或实验室证据提示中度或重度急性肝炎的患者应该立即测定凝血酶原时间(PT),并仔细评估精神状态。PT延长或精神状态改变均应入院。急性肝衰竭的管理1 .对症支持治疗基本的支持治疗措施包括卧床休息、消毒隔离、加强口腔护理。推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂食物为主，配以适量蛋白，维持35-40kcalkg-1d-1热量供应。肝性脑病者应限制蛋白摄入量。进食不足者，通过静脉补足热量、液体和维生素。保持大便通畅，预防肠道细菌移位，减少氨的吸收。早期存在体液不足者需要液体复苏或适量补充液体，同时静脉补充人血白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症。可使用抗菌素预防感染。在进行支持治疗的同时需要根据医疗条件和病情进行实时监测，监测动脉血气、电解质、乳酸、血氨、血糖、内毒素、血生化及凝血系列等指标。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，注意纠正低钾、低钠、低氯、高乳酸血症。2 .药物治疗由于急性肝衰竭可能发生各种并发症，因此有必要使用各种药物。在特定情况下，有效结合或消除毒素的解毒剂是必不可少的。下列药物可用于急性肝衰竭的管理：2017年2月美国胃肠学会（AGA）发布了急性肝衰竭指南，对目前急性肝衰竭诊治过程中有争议的方面进行了推荐，推荐意见如下：表5AGA关于急性肝衰竭诊断和管理指南的11条推荐意见甲号推荐意见内容推荐强度Ut据限量1对ALF患者，指南推荐不常规检测Wilson,s病有条件推殍极低2对ALF愚者,播雨推荐检沸单纯疱疹病本,并治疗单纯疱疹病塾感突患者有条件推殍板低3对免疫功能正常的ALF患者,指南推荐不常现检测水痘带状疱您病毒有条咛推节极低4出现ALF的妊娠女性.指南推春检利戌及肝炎有条件推荐极低5对ALF患者，指南推荐不进行肝活检有条件推苓极低6对ALF累者，指甫推荐进行自身抗能检测，有条件推荐极低7针对ALF患者的预后洲A篌型，ACA推荐使用终末期肝病模型（MELDi评分而不使用国王学院标准有条件推荐极低(KCC)8对ALF合并惭内压增高患者，AGA不推荐使用羟验性治疗方案降低患者丽内压有条件推孝极低9对ALF患者,指再推荐体外人工肝支持系统，仅可用干临床试验范周无无IO针对对乙觥筑基酚相关ALF患者,指南推荐使用N-乙酰半胱军酸演推荐做低1!针对非对乙酰薇基粉相关ALF的患者，有南推荐N-乙酰半胱花酸，只可用于临床试验范博无无3 .手术肝移植是肝衰竭的明确治疗方案。针对肝移植选定患者，如果没有即时可用的移植肝脏，可考虑人工肝支持。非生物制剂的体外肝脏支持系统,如血液透析、血液过滤、血液灌流、血浆置换、交换输血允许临时肝支持直到出现合适的供肝。然而，尚没有对照研究显示其长期获益。
