2023肾门部肿瘤微创保肾手术策略与技巧.docx

2023肾门部肿瘤微创保肾手术策略与技巧全球范围内肾癌的发病率以年均2%-3%的速度增长,其中以早期肾癌（特别是小肾癌）占主要部分。高危复杂性肾脏肿瘤指肾肿瘤R.E.N.A.L评分10-12分、肾门肿瘤、完全内生型肿瘤、孤立肾肿瘤或双侧肾肿瘤（高风险肾门部肿瘤肾门部肿瘤指术前CT或3D成像显示肿瘤位于肾门周围或肿瘤与肾动脉和/或肾静脉有实质性接触。研究表明，肾门部肿瘤可进行保留肾单位手术。术前肾脏CTA、CTV及3D重建术前肾脏CTA.CTV及3D重建可明确血管分支,从而判断术中需要阻断或游离的血管，从而避免误伤血管造成出血，使术野不清晰。手术路径肾门部肿瘤手术可选择三种路径进行，即经腹-肾门路径、经腰-肾门路径和经腰-肾背侧路径。经腹-肾门路径适用于肿瘤靠近肾脏腹侧的患者；经腰-肾门路径适用于肿瘤靠近肾脏背侧的患者；经腰-肾背侧路径适用于内生型肿瘤的患者。肿瘤剜除肾门部肿瘤手术与肾上极或肾下极肿瘤手术不同，大多数情况下，发现肾门部肿瘤，找到肿瘤包膜后需行剜除，并注意保持包膜完整。假包膜缺失易导致术中切破瘤体，因而术前对假包膜的识别十分重要。研究表明，剜除术与普通PN相比，临床预后相当，切缘阳性率低。外科剜除并不等于组织学上完全无肾组织。肾门部肿瘤选择保肾手术的关键在于术前判断肿瘤包膜的完整性，若术前CT显示包膜不完整，应遵循无瘤原则。肾门部肾脏肿瘤手术技巧/技巧：详细的手术预案以肾脏血管为解剖标志，对于肾门前唇的肿瘤以经腹入路为宜；肾门后唇的肿瘤以经腰入路为宜；完全内生型肾门肿瘤可经腰肾背侧切开入路。/技巧：充分暴露肾血管主干及其分支充分解剖肾门，结合术前CTA判断肾脏二级三级血管分布，结扎肿瘤滋养血管。/技巧预计缺血时间超过30分钟的手术建议采用冷缺血保护技术。/技巧完全内生型肿瘤术中可行超声定位以保证B中瘤的完整性。/技巧：仔细切除或剜除肿瘤紧邻肿瘤包膜边缘切除或剜除肿瘤，需保持肿瘤包膜完整，确保切缘无肿瘤累及，术中注意保护输尿管。/技巧熟练掌握正/反手，左/右手缝合技术，根据肾脏切缘选择闭合缝合或唇边缝合，缝合过程中注意勿伤及血管、输尿管。随着手术技术的进步，保留肾单位手术适应症逐渐扩大，复杂肾门肿瘤保肾手术是安全有效的。肾门部肿瘤毗邻肾脏主干血管及集合系统，术中出血风险高，肿瘤切除后残留创面对合张力大，肾脏重建困难。腹腔镜手术在高危复杂肾脏肿瘤保肾治疗中逐步替代开放手术，机器人保肾手术将是治疗复杂肾门肿瘤的发展方向。