2023颈动脉狭窄血管内治疗.docx

2023颈动脉狭窄血管内治疗（一）穿刺置鞘常规选择股动脉入路，股动脉穿刺置8F动脉鞘。如果双侧股动脉闭塞或穿刺困难，可考虑尝试经肱动脉入路（右侧病变选用左侧肱动脉，左侧病变选用右侧入路1很少采用直接穿刺颈动脉入路。（二）导引导管到位1 .选择根据主动脉弓的分型、颈总动脉迂曲程度和颈总动脉血管壁的斑块情况选择导引导管。2 .准备8F导引导管尾端连接Y阀+三通+加压滴注，泥鳏导丝经Y阀尾端插入导引导管导丝不出头，打开滴注持续冲洗。3 .置入导引导管进入动脉鞘后进泥瞅导丝20cm左右，透视下将导引导管头端送至升主动脉远端；导丝回撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入头臂干（或左颈内动脉）；固定导管，出导丝，导丝在动脉腔内摆动前行，导丝头端置于颈外动脉主干；固定泥瞅导丝，沿导丝送导引导管头端至颈总动脉距离病变近侧约2cm处；导引导管头端轴线要与颈总动脉的走行轴线平行，避免直接抵住血管壁，避开颈总动脉的动脉粥样硬化斑块。（三）造影导引导管到位后撤出导丝，常规造影，选择最佳工作角度，再次分析评估病变（测量狭窄病变的长度及血管的直径，计算狭窄率，分析成角、钙化、溃疡斑块等可能影响手术的因素），最后确认手术方案。同时进行颅内段造影，以便术后对比。（四）保护装置1 .选择根据病变结构特点选择合适的保护装置。保护伞的直径与狭窄远端颈内动脉直径一致或稍大一点。2 .准备在保护伞的保护套管内注入肝素盐水冲洗,轻轻拿出Spider,在肝素盐水中轻压保护伞排出其内气泡，将保护伞收入输送导管内透明段（即辅助微导丝快速交换口与保护伞的操控导丝快速交换口之间选择0.014in的辅助微导丝，冲洗后将微导丝的尾端穿入保护伞的输送导管头端，从第一个快速交换口（辅助微导丝快速交换口）穿出。根据病变形态将微导丝头端塑形，从尾端拉微导丝，将猾（导丝头端拉入保护伞的微导管内，将扭控子安装至微导丝的尾端约WOcm处。将微导丝-保护伞组合准备好。3 .至J位打开Y阀，将微导丝-保护伞组合置入8F导引导管。确认进入后旋小Y阀开口，左手拇指及示指固定保护伞操控导丝和输送导管，右手轻轻将微导丝送入约10cm。之后用右手将微导丝-保护伞组合送入8F导引导管头端。微导丝露头后，在选择好的工作角度上给路径图。在路径图指引下，旋转扭控子将微导丝小心通过颈内动脉C1段狭窄处,至颈内动脉C1段远端较为平直的区域作为保护伞的目标着陆区（保护伞目标着陆区域:颈内动脉C1E殳近端,距离病变约4cm,避免过高发生痉挛，避免过低影响支架植入操作X通过观察导丝头端摆动情况、透视冒烟或造影确认微导丝头端位于狭窄远端血管真腔内。左手拇指及示指固定微导丝，右手推送输送导管-保护伞操控导丝越过病变部位至着陆区。左手拇指及示指固定输送导管-保护伞操控导丝，右手撤出微导丝。左手拇指及示指固定输送导管，右手推送保护伞操控导丝将保护伞推送至输送导管头端，使滤伞头端marker和输送导管的marker重叠。左手拇指及示指在Y阀处固定保护伞操控导丝，右手撤下输送导管，保护伞顺利打开。继续撤出输送导管至快速交换孔处。以交换动作撤出输送导管，保护伞位置保持不动。（五）预扩1 .选择根据病变结构特点选择合适的预扩球囊。2 .准备注射器用肝素盐水从球囊导管头端冲洗至快速交换孔出水。压力泵抽取半量造影剂约WmL接三通及球囊导管尾端。旋转三通开关使压力泵与外界空气相通，压力泵头端向上排出泵内和连接管内气体，旋转三通开关使压力泵与球囊导管相通，压力泵尾端向上负压抽出球囊导管内气体，同时泵内造影剂自然流入球囊导管，解除负压备用。也有人喜欢用Wml注射器抽取半量造影剂8ml,带针头在球囊导管尾端注入造影剂，去掉针头，半月-半月连接半量造影剂注射器与球囊导管尾端，注射器尾端向上负压抽出球囊导管内气体，同时注射器内造影剂自然流入球囊导管备用。也可去掉注射器半月-半月连接已经排好气的压力泵与球囊导管尾端备用。观察心率和血压，如心率70次/分，可先给予阿托品0.5-Img静脉推注，心率增快后再进行球囊扩张。3 .到位球囊导管穿入保护伞导丝尾端,助手固定保护伞导丝。旋开Y阀，右手送入球囊导管至快速交换孔进入Y阀内。适当旋小Y阀，左手拇指及示指在Y阀尾端固定保护伞导丝,右手推送球囊导管至病变狭窄处,冒烟或造影定位准确后加压扩张。4 .扩张透视下用压力泵加压，助手读取压力泵读数（有经验者也可用Wml注射器代替压力泵操作球囊充盈呈柱状，停止踩透视、存图，同时迅速抽瘪球囊。注意每次扩张的时间应尽量短，只要球囊充分扩张（无局限性狭窄），无论扩张后造影残余狭窄是多少，都表明预扩成功，需撤出球囊导管。观察心率、血压，必要时嘱患者咳嗽。如心率下降迅速给予阿托品0.51mg静脉推注，如血压下降立即停止尼莫地平泵入，加快输液速度，必要时给予多巴胺升压。5 .造影球囊下撤至导引导管内，造影观察病变扩张情况、残余狭窄率，有无夹层和局部血栓形成，同时观察保护伞的位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。6.撤出球囊扩张满意后撤出球囊导管。透视下观察，保持保护伞位置不移动，左手拇指及示指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手撤下球囊导管至快速交换孔处，旋开Y阀，以交换动作撤出球囊导管，球囊导管头端露出后旋紧Y阀，撒球囊导管，用肝素盐水纱布擦拭保护伞导丝。(六)支架植入(1)选择根据病变结构特点选择合适的支架。(2)准备注射器用肝素盐水从头端冲洗至快速交换孔出水。(3)到位支架穿入保护伞导丝尾端，助手固定保护伞导丝，旋开Y阀，右手送入支架输送系统至快速交换孔进入Y阀内。适当旋小Y阀，左手拇指及示指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手推送支架至病变狭窄处，定位准确后释放。(4)定位方法：用椎体或其他骨性标志作参考；边注射造影剂边对位。(5)释放适当旋开Y阀，透视下右手固定支架输送系统操纵杆，左手下拉支架外鞘，平稳释放支架。(6)撤出：透视下观察保持保护伞位置不移动，左手拇指及示指在Y阀尾端固定保护伞导丝,右手撤出支架输送系统至快速交换孔处,旋开Y阀，以交换动作撤出支架输送系统，支架输送系统头端露出后旋紧Y阀，撤下后用肝素盐水纱布擦拭保护伞导丝。（7）造影：观察支架释放后残余狭窄率、支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。支架植入的成功标准是残余狭窄率为50%o（七）后扩张支架释放后，残余狭窄率50%,一般不需要后扩张。如果残余狭窄率50%或支架与血管壁贴合不佳，则需要球囊后扩张，使残余狭窄率达到50%的标准。后扩球囊一般选较短的球囊,最常用4mm20mm及5mm×20mmo准备球囊导管及压力泵，球囊导管沿保护伞导丝送至残余狭窄最重或支架贴壁不良处，冒烟定位准确后加压扩张。后扩张前后同样需要立刻关注心率、血压。撤出球囊导管，造影观察残余狭窄率、支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成，同时观察保护伞位置，有无血管痉挛，有无造影剂滞留。（八）保护伞回收1 .准备在一开始就准备好保护伞回收装置，注射器用肝素盐水从头端冲洗至快速交换孔出水。2 .到位保护伞回收装置穿入保护伞导丝尾端，助手固定保护伞导丝，旋开Y阀，右手送入保护伞回收装置至快速交换孔进入Y阀内。适当旋小Y阀，左手拇指及示指在Y阀尾端固定保护伞导丝，右手推送回收装置通过支架至保护伞处。使回收装置头端标记与保护伞标记重叠。左手可继续推送回收装置，右手下拉保护伞导丝,将保护伞全部或部分回收到装置内，握住保护伞导丝和回收装置，一起撤出体外。（九）造影行病变处造影，观察残余狭窄率，支架贴壁情况，有无支架内局部血栓形成,前向血流分级。行颅内段造影观察远端血流情况,进行术前术后对比。（十）注意事项导引导管头端应避开颈总动脉的动脉粥样硬化斑块，避免直接抵住血管壁。导引导管头端的轴线要与颈总动脉（导引导管头端放置部位）的走行轴线平行。保护伞的回收有两种方式：完全回收到回收装置内撤出。部分回收到回收装置内撤出。通常是以第一种方式回收，采用第二种回收方式的情况有：造影证实伞内有巨大的栓子；支架植入后颈内动脉的前向血流与支架植入前相比明显缓慢或中断。采用部分回收方式的目的是避免过度挤压伞内栓子，造成伞内栓子的破碎、溢出。还要注意回撤保护伞时不要与支架相副蹭,造成过滤膜破损、栓子脱落。特别是闭环支架的远端及开环支架的全程，回撤时尤其要小心。在颈动脉支架术中，只在置入保护伞的时候用路径图，之后的手术中取消路径图用骨性标志作为参考。这时要不断地与患者聊天，发生迷走神经反射心率下降的比例会显著减少，比心率下降后让患者咳嗽还有效，但未行相关研究，仅仅是经验之谈。术前血压控制不宜过低，否则迷走神经反射后出现突然血压迅速下降，难以纠正。如在一个相对较高的血压水平进行支架植入术，球囊扩张后血压居高不下，可采取球囊半充盈，控制治疗血管远端血流，避免发生高灌注，血压控制后再撤出球囊。以上是会议交流的专家经验，学者及其所在中心均未曾试用。研究发现，下午手术的患者血压波动大，与术前禁食时间长有关。因此所有患者术前必须补液，补充足够的胶体液。下午手术的患者早餐不禁食。