ICU患者主动脉夹层动脉瘤诊疗救治进展.docx
ICU患者主动脉夹层动脉瘤诊疗救治进展主动脉夹层动脉瘤是指由各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的两层分离状态。绝大部分胸主动脉夹层动脉瘤病人发病急骤凶险，如果不及时诊治死亡率很高。约50%的病人在48h内死亡，70%在1周内死亡，90%在3月内死亡。胸主动脉夹层动脉瘤一经诊断，须积极地抢救治疗。一、病因与病理生理胸主动脉夹层动脉瘤的病因很多，包括动脉硬化、高血压病、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、马凡综合征、梅毒、妊娠及外伤等，其病变基础主要是动脉壁弹力纤维层（中层）和平滑肌层发生退行性变。各种诱发因素使主动脉壁中层变薄，在流体动力学和剪力的作用下产生内膜撕裂。主动脉夹层分离的外层部分或全部中层和外膜受主动脉腔内压力及血流冲击力的影响，促使夹层分离范围进一步扩展，管壁膨大形成夹层动脉瘤。涉及主动脉根部的夹层分离可引起主动脉瓣关闭不全。主动脉内膜破口最易发生于升主动脉的近心段和降主动脉的起始段，内膜一旦撕裂，则由于血流的顺向和逆向冲击，内膜剥离的范围迅速扩大，此时高血压如不能很好控制，则病情会进一步恶化。夹层血肿蔓延，可破入胸腔、心包，导致猝死或心脏压塞致死。目前常用的分类方法有DeBakey和Stanford两种。根据主动脉夹层剥离的部位和涉及的范围，DeBakey将其分为三型：I型，破口在升主动脉，但夹层剥离累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉；II型，破口在升主动脉，但夹层剥离限于升主动脉；III型，破口在左锁骨下动脉远端，夹层剥离限于胸降主动脉（Ina）或延及腹主动脉（Inb）。Miller等根据手术的需要提出Stanford分类，将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：A型，夹层分离涉及升主动脉段，而不论其内膜破口源自何处（相当于De-BakeyI型和11型）；B型，夹层分离未涉及升主动脉者（相当于DeBakeynl型和该型兼有弓部夹层分离者）。Stanford分型法应用最为广泛，而且对选择治疗方法及预后更有确切的价值。临床上根据病情的缓急，将胸主动脉夹层动脉瘤分为急性和慢性两类。主动脉夹层动脉瘤急性发病在2周以内者属急性，急性发病后病程超过2周或无急性发病史者属慢性。二、临床表现病人常有高血压病史，发病时血压通常升高，很难用药物控制，多数病人表现为突然发作的剧烈胸痛，呈撕裂样,难以忍受，往往有濒死感。约10%病人并无胸痛，约30%病人因主动脉的分支动脉受累而出现脏器缺血表现。如颈动脉分支夹层可以出现晕厥、精神异常、脑卒中、偏瘫；四肢动脉夹层缺血可以出现肢体麻木、疼痛、发凉、（间歇性）跛行，脉搏消失、四肢血压不对称；肾动脉夹层可出现腰痛或肾功能不全；肠系膜上动脉受累可引起腹胀、腹痛、肠坏死、腹膜炎等症状和体征。如果夹层破裂到心包可引起急性心脏压塞而突然死亡，破入胸腔则可出现胸腔积液，也可破入腹腔、食管、气管等出现休克、胸痛、呼吸困难、心悸及咯血、呕血等表现。当夹层撕裂累及主动脉瓣时可引起主动脉瓣膜关闭不全，出现相应的症状和体征。此外，主动脉瘤样扩张可以压迫气管、食管、喉返神经、交感神经丛、上腔静脉引起相应的症状，分别表现为呼吸困难、吞咽困难、呛咳和声音嘶哑、Horner综合征、上腔静脉阻塞综合征。部分病人可有心动过速、轻度黄疸及发热等症状。三、诊断与鉴别诊断首先要确定是否存在主动脉内膜撕裂剥离，内膜剥离的位置、范围，撕裂部位与近心端与主动脉瓣情况，主动脉大血管分支血管的情况，明确真、伪腔等。病史和体检可以提供重要的临床依据，确诊及分型则主要依据影像学检查。磁共振成像（MRI）结合超声（包括经食管腔探头）检查多能取得可靠的诊断；CT亦可确诊，唯其为横断面成像，对明确内膜破口的位置和夹层分离的范围受到一定的限制。必要时可做主动脉造影，但创伤性检查具有一定的风险。急性主动脉夹层动脉瘤的胸痛很容易被误诊为心肌梗死，心肌梗死的胸痛不会向胸部以下放射，很少引起两侧肢体脉搏、血压不等，心电图的特征性改变可资鉴别。四、救治措施手术仍然是Stanford分类A型夹层动脉瘤的首选治疗方法，对B型夹层动脉瘤则药物保守治疗优于手术治疗。近年来介入治疗的应用，为B型夹层动脉瘤的治疗提供了全新的治疗手段。急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则：急性主动脉夹层动脉瘤一经诊断应立即将病人送入ICU,并采取有力措施尽快使生命体征稳定；立即开始镇痛、降压和减低心肌收缩力的药物治疗，以便减缓或防止主动脉夹层的剥离范围进一步扩展，缓解或消除疼痛。最好将血压控制在10012OmmHg,平均动脉压在6070mmHg,心率控制在6070次/分钟；生命体征平稳后应尽快完善影像学检查，以便明确病变范围和类型，选择适当的治疗方案；如果出现威胁生命的严重并发症，应立即考虑手术治疗。
