三腔二囊管的使用护理操作规范考核评分标准.docx
三腔二套管的使用由控制出血。N预防失血性休克。2操作和序的评估(1)患者的病情及出血情况。(2)患者是否了解三腔二囊管的位置、作用及其护理知识。由准备：鼻饲盘、另加：三腔Z囊管、液体石蜡30ml、测玉计、60ml针筒1付、滑轮、球、绷带0.5kg沙袋Fb实施Q)解释：向患者解释，取得同意并做好心理护理。(2)确定气囊的压力：确保胃管、食道囊管、胃囊管通畅并作好标记，检杳气囊：充气是否均S,有无漏气；物量与压力关系：胃翔气150-200ml,助4050mmHg,食道.打气IOo-150ml,!±)j30-40mmHg,排速(3)准备：备好用带至床边，让患者腹30ml液体石蜡；抽尽囊内气体。插管：按鼻饲法ffi亍插管，深度为65cm,(抽出胃液后再插IoCm),抽出胃内积血，先向胃囊内注气，测压后封闭管口,缓缓向外牵引胃管,使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如需要，再向食道囊注气，同样测压后封闭管口，使气囊压迫食道下端的曲张静脉。管外端以绷带连接沙袋,经牵引架作持续牵引，角度为45。(5)护理定时抽吸胃管，观察出血是否停止并记录，也可经胃管注入药物。随时观察牵引角度，拉力是否合适。定时测1压(24h),如压力不够，及就卜充气体。每日3次用液体石蜡润滑鼻腔。媾：Ml停ltJ三(1224h)三,fi&WR体，彳耦胃管24h,未可考趣管。拔管前可口三夜体石蜡30ml,抽尽翱为气体，先向前蜜510cm3.谕颠由定时测量气囊内压力，以防压力不足而未能止血或压力过高而引起组织坏死。由当胃磐中气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出食管囊内气体，拔出管道。由昏迷患者尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息、表现。阳气囊充气11三1224小时应放松牵？|,炳数舟,如出血未止，有主气加压，以免食管胃底受压过久而致糜烂、坏死。出E管无食室I流管腔，必要时可另插塞抽吸食管内稗舒腋体，以防误吸引起吟，的市炎。出定时做好鼻腔、口腔的清洁，用液体石蜡润滑鼻腔、口唇。的必要时约束患者双手，以防烦躁或神志不清的患者试图拔管而发生窒息等意外。由床旁置备用三腔气囊管、血管钳及换管所需用品，以便紧急换管时用。(一)目的：1 .用于食管下段或胃底静脉曲张破裂出血之压迫出血。2 .胃肠减压。(二)操作方法项目实施要点分值操作准备10分(1)护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口革3(2)用物准备：鼻饲盘，三腔二囊管，液体石蜡30ml,测压计，针筒滑轮，支架，绷带，0.5kg沙袋7评估患者10分(1)评估患者患者病情及出血情况5(2)评估患者是否了解三腔二囊管的位置，作用及其护理知识5操作要点70分(1)备好用物，并检查气囊：1)充气是否均匀，有无漏气2)气量与压力关系：胃囊打气15Omr200ml,压力4050mmHg,食管气囊打气100'15OmL压力30'40mmHg并记录，确保胃管、食道囊管通畅，并做好标记5(2)核对患者并做好解释，让患者服30ml液体石蜡，抽尽囊内气体5(3)插管：按鼻饲法进行插管，深度为65cm(抽出胃液后再插IoCm)抽出胃内积血，先向胃囊内注气，测压后封闭管口，缓缓向外牵引胃管，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如有需要，再向食道囊注气，同样测压后封闭管口，使气囊压迫食管下端的曲张静脉，管外端以绷带连接沙袋，经牵引架作持续牵引10(4)妥善固定管道，并做好标记，记录插管长度2(5)协助患者摆好体位，整理床单位，向患者做好交待3(6)洗手、记录5(7)置管期间护理：D严密观察插管后的效果，观察引流出的胃内容物的颜色、量，并注意粪便颜色的变化，以了解压迫止血的效果2)观察脉搏、呼吸的变化，如出现呼吸困难，甚至窒息等情况应立即报告医生3)为避免食管、胃底部粘膜长时间受压，组织发生溃烂坏死，每隔I2h,将气囊放空2030min,放气时要严密观察有无出血的发生4)定时测压(24小时)，如压力不够，及时补充气体，防止管道漏气上滑引起窒息，保证患者安全5)随时观察牵引角度，拉力是否合适6)保持减压管通畅，保持呼吸道通畅，3次/日用液体石蜡润滑鼻腔7)置管期间，应保持口腔清洁，每日行口腔护理2次，并用石蜡油涂口唇，预防干纪15(8)拔管护理：1)出血停止后(1224小时)放松牵引，放出气囊内气体，保留胃管24小时，未再出血可考虑拔管，一般放置时间不超过35天2)拔管前可口服液体石蜡30ml,抽尽气囊内气体，先向前送管5"10cm,再缓慢、轻巧地拔出3)拔管后应漱口及清洁鼻腔10(9)指导患者：插管前应取下活动性假牙，排空大小便15指导患者在恶心时做好深呼吸或者吞咽动作告知患者插管过程中的不适及配合方法告知患者在置管期间的注意事项，防止管道脱出操作(1)仪表端庄，态度和蔼，认真3质量(2)关心体贴患者，做好解释工作，取得患者配合310分(3)操作程序熟练，动作轻巧，稳重4(三)注意事项1 .定时测量气囊内压力，以防压力不足而未能止血或压力过高而引起组织坏死。2 .当胃囊充气不足或破裂时，食道囊可向上移动，阻塞于喉部而窒息，一旦发生应立即抽出食道囊内气体，拔出管道。3.昏迷患者尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。
