中医内科心绞痛中医诊疗规范诊疗指南2023版.docx

心绞痛心绞痛是指胸骨后或心前区阵发性压迫性疼痛的症状，大多因冠状动脉粥样硬化引起。属于中医学“厥心痛”、“真心痛”、“胸痹”范围。其病理变化可概括为标本两个方面：心和肝、肾、脾等脏气的亏虚是其本，从而导致气滞血瘀，心脉痹阻，或胸阳不运，痰浊内生，痰瘀交阻的标实证，以致不通则痛，引起心胸疼痛阵作。【诊断】1.疼痛的部位，一般在胸骨后或心前区，有时放射至左颈、左肩、左臂内侧或上腹部。呈阵发性发作，一般持续35分钟，很少超过15分钟。2 .疼痛呈绞窄、紧压或闷窒感觉，亦可仅感胸闷而不痛，多在剧烈活动、受凉、饱食或情绪激动以后突然发作，经休息或舌下含硝酸甘油片后即得缓解。3 .大多发生于中年以上，可有高血压病、高脂蛋白血症或主动脉、脑动脉粥样硬化等病史，亦可见于风湿性心脏病（主动脉瓣病变）或梅毒性心脏病人。4 .心脏体检可无异常发现，或有心尖区第四心音、心律失常和血压增高（常见于冠心病），或在主动脉瓣区有杂音（常见于风湿性或梅毒性心脏病）。X线心脏检查可能有心脏扩大、主动脉或主动脉弓增宽；心电图、超声心动图、血液脂质含量测定等检查均有助于诊断和鉴别诊断。5 .如疼痛发作剧烈，持续不止，甚至出汗，休息或舌下含硝酸甘油片均无效时，提示有心肌梗死的可能，须立即作心电图检查。【治疗】一、辨证论治心绞痛经常发作时应治标为先，以活血化瘀，理气通络，通阳化浊为主；疼痛缓减后则宜标本同治，以调补脏气为主，酌加治标药物，巩固其疗效。1.标证胸闷不舒，或心胸绞痛阵作，舌质有紫气或紫斑，脉细弦涩。治法：活血化瘀，理气通络。方药举例：丹参1530g,川尊IOg,赤芍12g,红花23g,郁金10g。加减：胸闷甚，或伴咯痰，体胖，苔白腻者，酌加全瓜萎1530g,甦白或桂枝10g,法半夏10g,炒枳壳10g,制香附IOg0胸痛甚，酌加蒲黄、五灵脂、桃仁、三棱、莪术各10g,另用参三七粉Ig吞服，每日23次。2.本证（1）肝肾阴虚头晕耳鸣，腰酸肢软，口干，脉细弦，舌质偏红。治法：补养肝肾。方药举例：制首乌15g,生地黄或熟地黄1012g,白芍IOg,甘杞子10g,女贞子Iog,桑寄生15g。加减：兼肝阳上亢，头痛眩晕、舌麻、肢麻、面部烘热、脉弦者，酌加天麻IOg或菊花10g,白蓑藜12g,钩藤（后下）15g,生石决明（先煎）1520g,猫签草15g。阴虚火旺较甚，五心烦热、梦遗、失眠者，加龟甲15g,黄苓10g。兼心阴虚，心悸、气短、脉细数者，去女贞子、桑寄生、白芍；酌加孩儿参12g,麦冬10g,五味子610g,玉竹12g,当归10g。兼肾阳虚，怕冷、尿频、遗精或阳痿者，参考心肾阳虚证酌加温肾之药。（2）心脾两虚头昏目眩，心悸气短，神疲乏力，失眠，面色晓白，唇口淡白，舌质淡红，脉细软无力或有结代。治法：补养心脾。方药举例：归脾汤加减。黄芭10-15g,党参10-15g,当归10g,玉竹12g,熟地黄IOg或制首乌15g,五味子610g,白术10g,朱茯苓或朱茯神12g,柏子仁或熟枣仁IOgo加减：兼阳虚证，汗出、怕冷、脉结代者，去熟地黄；加桂枝5g,炙甘草5g。心悸明显者，酌加远志610g,灵磁石1520g.（3）心肾阳虚心悸气短，倦怠无力，怕冷自汗，腰酸肢软，遗精，面色晓白，舌质淡白或紫暗，苔薄，脉沉细少力。治法：温补心肾。方药举例：六味回阳饮加减。党参10-15g,制附片5g,当归10g,丹参15g,肉桂1.5g（或桂枝35g）,肉灰蓉10g,仙灵脾1015g.加减：兼脾阳虚证，面肢虚浮、便澹、食欲不振者，加黄黄10g,白术10g,茯苓IOgo二、中成药速效救心丸每次46粒，每日3次。急症可1次服1015粒。麝香保心丸每次12粒，每日3次。冠心苏合丸每次1粒，每日13次。苏冰滴丸每次1丸，每日3次。以上丸药用于控制心绞痛，可在发作时服，亦可连续服用。复方丹参片每次4片，每日3次。复方丹参滴丸每次10粒，每日3次。心血康每次2粒，每日3次。舒冠片每次6片，每日3次。愈风宁心片每次5片，每日3次。以上药物适用于冠心病心绞痛发作期，或用于疼痛缓减后巩固治疗，需连续服用，非速效制剂。丹参注射液（或复方丹参注射液）每次24ml肌注，每日12次；或每次816ml加入510%葡萄糖注射液25050Oml中静脉滴注，每日1次，10-15天1疗程。适用于控制心绞痛。三、简易方药失笑散每次69g,布包煎汤口服，发作时服。琥珀、参三七、血竭、沉香各等份，研细末和匀，每服1.53g；或三棱、载术等份，研细末和匀，每次L5g°每日23次，亦可在发作时顿服。以上两方适用于心绞痛发作期，亦可与复方煎剂同服。广郁金、延胡索、沉香按2:2:1份量，研末和匀，每次1.53g,每日23次。适用于胸闷痛为主者。高良姜、延胡索、檀香各45g,草菱90g,细辛15g,冰片24g,研细末，炼蜜为丸，每丸3g,每次1丸，每日2次。用于心绞痛发作期。四、针灸疗法体针内关、膻中、神门、心俞、膈俞、足三里、三阴交，运用快速捻转提插法510分钟，痛止后留针30分钟。心俞、膈俞可拔火罐。耳针心、交感、神门。【预防】注意劳逸结合，避免各种诱发因素，禁忌吸烟。少进荤油、肥腻、动物内脏、蛋黄等食物。