俯卧位翻身技术规范.docx
俯卧位翻身技术规范【名词定义】俯卧位翻身是肺复张技术之一，它是利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气。【适应证】1 .无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将Fi02降至60%以下。2 .改善ARDS患者氧合。3 .在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用。【禁忌证】1 .血流动力学不稳定。2 .颅内高压。3 .急性出血。4 .脊柱损伤。5 .骨科手术。6 .近期腹部手术。7 .妊娠。【并发症】1 .皮肤压伤、水肿、坏死。2 .外周神经损伤。3 .肌肉损伤。4 .角膜溃疡。5 .低血压。6 .插管和其他引流管的压迫和移位。7 .少见：心律失常、视网膜损伤等。【目的】使用俯卧位通气治疗改善ARDS患者氧合。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：德国S2E指南：预防或治疗肺部疾病的定位和早期动员操作部分依据：2 .本规范操作部分主要依据：现无明确操作标准，本操作依据参照国内外相关专家意见及共识，发表文献总结得出。【准备】1.医嘱准备：医嘱单用物准备：软枕、脂肪垫、泡沫敷料、水胶体敷料、清洁手套、电极贴，需要时可以准备约束装置，检查用物的有效期，物品处于备用状态。3 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。4 .医护人员准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。5 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】1.操作者着装准备服装整洁、帽子、口罩医护人员着工作服2 .评估L患者耐受情况2.患者导管固定3.患者皮肤状况4.患者生命体征3 .手卫生七步洗手法正确洗手4 .物品准备L医嘱单2.软枕、脂肪垫、泡沫敷料、水胶体敷料3.清洁手套、电极贴、约束装置5 .宣教及身份识别1.清醒患者给与健康宣教2.采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、床头卡）6 .操作前医护人员准备1.人员准备2.根据患者体重选择35人进行操作7 .操作前床单位准备1.放下床档2.挪移其他设备方便操作3.气管切开患者床头放置头部支撑装置8 .患者体位准备患者仰面平卧位9 .整理患者全身管路妥善固定护士整理患者全身管路（气管插管、CVC及静脉导管、动脉导管、尿管及其他引流管路），操作者均了解管路数量、位置、深度及固定方法10 .患者皮肤状况评估及压疮预防措施落实操作前评估患者皮肤压疮高发部位，给予压疮预防护理措施IL操作前生命体征再评估俯卧位操作前再次评估患者生命体征是否稳定12 .俯卧位操作去除患者监护设备电极片及相关导线13 .移动患者身体至一侧床边移动患者至一侧床边时保证患者安全，防坠床14 .翻身过程中气道管理1.病情允许的患者翻转过程可以脱开呼吸机2.病情危重患者由负责头部的医生保护气道15 .翻身过程中肢体管理1.摆放翻转侧上肢及下肢位置2.保证气道固定的前提下翻转躯干及四肢16 .身体翻转后气道管理身体翻转为俯卧位后首先确定人工气道位置（吸痰、听诊等）并妥善固定人工气道17 .身体翻转监护俯卧位后立刻给予患者心电监护18 .身体翻转后管路管理1.俯卧位后重新检查并重新固定引流导管2,保持静脉管路通畅及药物治疗的给入19 ,俯卧体位肢体摆放L患者双上肢自然上举，肘关节内角小于902.患者双下肢摆放功能位，避免膝关节过伸20 .俯卧体位头面部皮肤压疮的预防1.头面受压部皮肤垫软枕、水胶体泡沫敷料2.患者眼睑使用敷料保护防止眼睑上翻3.患者头部每12小时侧转一次，防止局部上时间受压21 .俯卧体位躯干和上肢皮肤压疮的预防1.胸前区给予泡沫敷料保护，有条件的情况下俯卧位躯干垫脂肪垫2.躯干及双上肢受力处给予泡沫敷料22,俯卧体位膝关节皮肤压疮的预防1.膝关节给予泡沫敷料或脂肪垫保护2.体位摆放时双足踮起，防止膝关节过伸23 .俯卧体位足部皮肤压疮的预防1.足与床面接触的位置垫软枕2.足趾悬空不可接触到床面，防止足趾皮肤压疮发生1 4.1俯卧体位的肢体活动头面部在保护气道安全的前提下每12小时翻转一次24 .2俯卧体位的肢体活动1.双上肢每12小时体位变动一次2.双下肢每12小时体位变动一次25 .3俯卧体位的肢体活动在病情允许的情况下，患者躯干可以配合上肢及下肢的肢体变动使用软枕给与左右侧每12小时5°10。的侧转26 .俯卧体位时患者约束1.原则上患者处在深镇静的情况下不需要约束2.特殊情况下根据患者情况给予适当的约束27 .俯卧体位患者气道管理1.按需吸痰2.吸痰时保持人工气道的固定，防止意外脱出28 .俯卧体位的病情观察密切观察患者俯卧位时生命体征变化29 .护理记录详细记录俯卧位通气治疗期间患者各项细节【注意事项】1.俯卧位治疗前后，负责操作的人员需要经过专业的培训。2 .操作人员熟练掌握操作过程中可能出现的突发状况的应急处理。3 ,俯卧位操作过程中患者身上所有管路都需要放置在可视的范围内，患者人工气道的安全是第一要位。4 .患者在俯卧位治疗期间可能出现的并发症护理人员需要充分知晓，在操作和治疗期间采用相应的预防措施预防、减少如压疮、脱管等并发症的出现。5 .操作前给与患者家属充分的健康宣教和告知，必要时签署知情同意书。6,俯卧位翻转后患者出现异常生命体征变化，遵医嘱及时停止治疗。7.俯卧位治疗期间保持患者肢体的功能位，防止脱臼等意外事件的发生。8,俯卧位不是禁止翻身，压疮的预防是关键。【前沿进展】1.相较于仰卧位，对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重症患者在治疗初期采取长期的俯卧位，其死亡率将会显著降低。2 .对于ARDS重症患者，采取俯卧位(部分原因为俯卧位明显延长了患者的存活时间)比仰卧位感染压疮的风险更高。因此，如果决定对患者采取俯卧位，应采取预防措施。3 .压疮是重症监护病房患者常患的一种并发症，长期采取俯卧位的患者中的压疮的发病率较高，常常引起疼痛、重叠感染、延长ICU病房入住时间和增加医疗费用。
