胰岛素泵应用知情同意书.docx

胰岛素泵应用知情同意书科室床号姓名住院号胰岛素泵是目前国际上治疗糖尿病最先进的一种治疗手段，它可以平稳、快速地使血糖达到一个良好状态，从而减少您的住院时间，减少医疗费用。现将胰岛素泵应用注意事项告知如下：1.胰岛素泵价格昂贵，要注意爱惜，防止损坏、丢失，避免碰撞、震动、摔落，带泵期间严禁离院。2 .胰岛素泵要注意清洁，保持干燥。3 .保持管路通畅，避免管路扭曲、打折，避免牵拉、拖拽，防止管路脱出。4 .保持穿刺处皮肤清洁，若穿刺处有痒或疼的感觉，及时告知护士。5 .三餐前需通知护士给予泵入胰岛素，胰岛素泵入后应及时进餐，以防低血糖。做空腹检查前，务必告知护士,以免发生低血糖；检查回来后通知护士,泵入胰岛素后再进餐。6 .严禁自行调泵，由自行调泵引起的后果，责任自负。7胰岛素泵属电子产品，请远离手机等电子产品，以免影响其工作。做CT、MRl检查前，务必告知护士暂时撤泵，否则会直接造成机器损坏，返回病房后告知护士重新安装。8 .胰岛素泵管及储药器为自费材料，医保不报销。9 .以上是胰岛素泵应用过程中需要注意的事项，请您配合。若因您个人原因导致机器故障、损坏及丢失，将追究您的相应责任并给与赔付！对上述告知内容已知晓，并接受。患者/家属签字为证：与患者关系：护士签字：日期：年月日